Hvordan skrive Kliniske Notes on tenåringer

Kliniske notater er den offisielle registrering av en interaksjon med en pasient . Informasjonen hjelper deg spore fremgang , vekst og behandling . SOAP er et akronym som vanligvis brukes til å veilede kliniske notater . Det står for Subjektiv , objektiv , Assessment, Plan . Bruk dette som din guide for opptak av dine interaksjoner med en pasient . Du trenger
Pasient diagram på
Vis flere instruksjoner
en

Merk påvirke av tenåring . Påvirker det ytre er av følelser . For eksempel , en flat påvirke indikerer tenåring er ikke å uttrykke sine indre følelser for andre å tolke og se . Hvis pasienten uttrykker deres humør , men det samsvarer ikke med deres innvirkning , skrive det i kliniske notater . Dette er en del av " S."
to

Svar på spørsmål i de kliniske notater om deres psykiske helse , status med venner fra skolen , evne til å fungere i henhold til deres utviklingsstadiet og relasjoner med sin familie . En psykososialvurdering observerer tenåringer personlig forståelse av seg selv ( psyko ) og deres interaksjon med verden rundt dem ( sosial ) . Tenårene er en periode med enorm vekst , både fysisk , mentalt , emosjonelt og sosialt . Familiære relasjoner er ofte stresset som tenåring forventer en viktig overgangsperiode i livet sitt . Dette er en del av " S" også .
3

Ta pasientens vitale tegn . Vitals er blodtrykk, puls , respirasjon , temperatur og smerte. Spill disse hver gang pasienten blir sett . Hvis pasienten er i nød , spore vitals oftere , og bemerker noen tall utenom det vanlige . Gjennomgå pasientens tidligere laboratoriearbeid , opptak til klinikken og medisiner . Dette er en del av " O. "
4

Record utseendet på tenåring . Merk deres fysiske tilstand , slik som blåmerker , sportegn, hud holdbarhet og styrke , sår og kutt . Tenåringer er i faresonen for høyere forekomst av vold , voldtekt og overgrep . Denne aldersgruppen har også høy forekomst av trafikkulykker. Dette er den " S " eller " O "-delen avhengig av målbarhet av dataene versus din tolkning av sitt utseende .
5

Bruke informasjonen samlet , spille inn din diagnose i de kliniske opplysningene . Som flere bevis er samlet, vil diagnosen og planen endres. Merk som kroppens systemer er involvert i klagen . Dette er " A."
6

Basert på vurdering , vil en kliniker gjennomgå pasientens saken og avgjøre om en behandlingsplan . En behandlingsplan kan omfatte overvåking, medisiner , konsultasjoner med annet helsepersonell , rådgivning og utdanning . Hele helsevesenet team bør være klar over planen og sitt ansvar for pasienten . Dette er den " P."