Hva gjør du når din helseforsikring Selskapet avviser kravet ditt

Helse forsikringer er kontrakter . Forsikringsselskapet er juridisk forpliktet til å betale krav som omfattes av språket i politikken hvis politikken er i kraft på tidspunktet for hendelsen som fører til kravet . Siden er kontrakter , er helseforsikring politikk styrt av kontraktsrett . Forsikring er en svært regulert bransje . Politikk er skrevet til standardskjemaer som er godt definert og godkjent av statlige forsikring reguleringsmyndigheter. De statlige etatene har bred håndhevingsmyndighet , og har vært kjent for å utvise forsikring bærere fra staten som gjentatte ganger nekte krav i ond tro . Forsikring forordning

motsetning til verdipapirer industrien, som er underlagt autoriteten til den føderale Securities Exchange Commission , forsikringsbransjen er regulert på statlig nivå . Dette er en lang tradisjon som går tilbake til passering av McCarran - Ferguson loven av 1945 , hvor Kongressen bekreftet statenes ansvarsområde enn forsikringsspørsmål . Du vil derfor ikke trenger å gå hele veien til Washington for å trykke et krav mot en forsikring carrier .
Dekning og unntak

Alle helseforsikringerhar unntak, og ingen policy dekker alt . Før ordskifte en benektet påstanden , se nøye på politikken . Bestem egenandelen , som er mengden av helsetjenester utgifter du må tilbringe ut av egen lomme før fordeler til utbetaling . Se på listen over unntak . Hvis politikken utelukker spesifikt din sak eller omstendighetene som fører opp til din sykdom eller skade , kan det hende du ikke har et krav . I tillegg , de fleste retningslinjer innføre en venteperiode på å dekke preexisting forhold hvis du har hatt en pause i dekning før du kjøper politikken . Du bør også se på politikkens Formulary , som er en liste over dekket reseptbelagte legemidler .

Innvendige Klage arkiv

Helse forsikringsselskaper har prosedyrer for intern appeller av avviste påstander , som er forskjellig for hvert enkelt selskap . Vanligvis omtvistede krav gå til selskapets medisinske tjenester direktør, som er vanligvis en lege . Denne personen vurderinger hver hevder ifølge om politikken dekker prosedyren ; om prosedyren var medisinsk nødvendig ; om prosedyren var et nødstilfelle ; og
Dokumentasjon

hvis det ikke var en nødsituasjon , om inngrepet ble gjort av et medlem av forsikringsselskapets leverandøren nettverk . Hvis du har grunn til å tro forsikringen selskapet vil bestride kravet , eller hvis din påstand har allerede blitt nektet , samle dokumentene du trenger for å klage på kravet . Eksempler på dokumenter som trengs er en behandlende lege uttalelse fra legen som utførte tjenester som kravet ble avvist , så vel som din primære omsorg lege ( PCP ) , hvis planen har en. ( Vanligvis alle HMOs bruke fastleger , som opptrer som " gatekeepers " inn i bedriftens nettverk av helsepersonell ) . Du bør få et brev fra legen din eller fra en uinteressert lege attesterer til medisinsk nødvendighet av prosedyren .