Hvordan fylle ut HCFA 1500 Kravskjema

A Health Insurance kravskjema , eller HCFA 1500 , gir pasientinformasjon , lege informasjon og faktureringskoder for krav betaling av forsikringsselskapet . Fullfører HCFA 1500 skademelding krever kunnskap i medisinsk koding . Men , kan legens kontor eller tjenesteleverandøren gi kodene og leverandør informasjon hvis du er pålagt å fylle ut skjemaet for forsikring formål . Instruksjoner
en

Complete Box 1a ved å legge den forsikrede identifikasjonsnummeret som er oppført på hennes forsikring kortet . Plasser pasientens navn i boks 2 sammen med hennes fødselsdato og kjønn i boks tre .
To

Plasser forsikret navn i felt 4 . In Box 5 , angir pasientens adresse . Marker riktig forhold informasjon til pasienten i felt 6 . Angi forsikredes adresse i boks 7 .
3

Angi pasientens sivilstand i boks 8 ved å krysse av riktig alternativ . Boks 9 er reservert for annen forsikring informasjon . Bruk Box 10 for å sjekke boksen som gir informasjon om pasientens tilstand, for eksempel hvis det er arbeid - eller ulykkesrelatert.
4

Legg den forsikrede politikk gruppenummer , fødselsdato , kjønn , . arbeidsgiver navn og plan navn i Box 11 også , sjekk boksen " ja" hvis det er en annen helseforsikring plan ; ellers , sjekk "nei . " Les baksiden av HCFA 1500 og signere Box 12 hvis du ønsker å gi din journal til dem som ber om dem .
5

Skriv inn frasen " Signatur på Fil " eller " SOF " i rubrikk 13 . Box 14 krever datoen for sykdom eller når symptomene først oppstod . Komplett Bokser 15 og 16 hvis pasienten ble behandlet tidligere for samme sykdom .
6

Plasser henvisende legens navn i Box 17 . Oppgi datoene pasienten angitt og forlot sykehuset , hvis det er aktuelt , i boks 18 . Hopp Box 19 og kontrollere den riktige boksen for lab i Box 20 .
7

Angi diagnosekodene i Box 21 . Inntil fire koder kan legges inn etter International Classification of Disease ( ICD guide) . Kun full Box 22 dersom kravet er en Medicaid resubmission . Box 23 er reservert for en pre - autorisasjonsnummer hvis du har en
8

Complete Box 24 . , Og skriv inn Current Prosessuelle Terminologi ( CPT ) koder som tilbys av American Medical Association . Flere koder er tillatt med minst en diagnose for hver .
9

Oppgi legens skatt ID-nummer i Box 25 . Pasientens kontonummer er nødvendig i Box 26 . For legen som skal betales av forsikringsselskap , må Box 27 kontrolleres "ja . " Boks 28 gjennom 30 er de totale kostnadene for de CPT koder .
10

Plasser lege signaturen i boks 31 sammen med dato . Box 32 krever at anlegget adresse . Plasser fakturerings innretningens informasjon i Box 33 .