Hva er Utnyttelse gjennomgang og når er det påkrevd

? Utnyttelse anmeldelsen er den prosessen som helse forsikringsselskaper, andre helse -leverandører og sykehus avgjøre om helsevesenet diagnose og behandling er medisinsk nødvendig for en pasient eller pasienter . Utnyttelse gjennomgang gjøres vanligvis etter at tjenesten er levert. Utnyttelse gjennomgang kan føre til utnyttelse ledelse. Precertification Basert på Utnyttelse Ledelse

URAC (tidligere Utnyttelse gjennomgang Accreditation Commission ) definerer utnyttelse ledelse som " evalueringen av medisinsk nødvendighet , hensiktsmessigheten og effektiviteten i bruk av helsetjenester , prosedyrer og anlegg under bestemmelsene i den gjeldende helsemessige fordeler plan . "
p Hvis legen din bestemmer du trenger en bestemt prosedyre gjort , godkjenning vil antagelig være basert på i hvilken grad det vil oppfylle kriteriene fastsatt av tidligere vurderinger og praksis standarder . Gjennomgangen gjøres etter at behandlingen er gitt er designet for å avgjøre om kriteriene var oppfylt .
Helseforsikring selskapene følger statlige regler

Helsepersonell selskaper må overholde utnyttelse gjennomgang standarder etablert av staten lovgivere . Disse standardene varierer fra stat til stat , men de fleste stater i det minste inneholde følgende grunnleggende regler . Pasientinformasjon bør begrenses til det som er nødvendig for vurderingen. Kriteriene som brukes for å bestemme medisinsk nødvendighet må være presis og ensartet . De involverte partene må varsles gjennomgang beslutninger på en riktig måte . De ansatte gjør gjennomgangen må være kvalifisert . Og , må en ankeprosessvære på plass .
Hospital Kritikken vanligvis følger Standard praksis

Hospital utnyttelse gjennomgang ( UR ) har økt kraftig de siste årene og er mye brukt som et middel for å holde nede kostnadene . I en studie utført av forskere fra Institutt for Health Services , University of Washington , ble estimater av effekter av utnyttelse gjennomgang på sykehus utnyttelse og medisinske utgifter forbundet med en omtrentlig 12 - prosent nedgang i innleggelser , en 14 - prosent reduksjon i sykehus rutine utgifter og en seks prosent nedgang i totale medisinske utgifter . Utnyttelse gjennomgang syntes å redusere utgiftene i hovedsak ved å redusere innleggelser . Arkiv

Sykehus gjøre en rekke utnyttelses vurderinger for å avgjøre slike faktorer som hvor mange intensivpasienterkan håndteres av hver sykepleier , hvor mange pasienter ville en ny MR maskin behov å rettferdiggjøre kjøpesummen og hvor mange senger ville deres befolkningsområdestøtte.
Workers ' Compensation

Alle arbeidsgivere er pålagt å gjennom behandlinger til skadde arbeidere til å avgjøre om de er medisinsk nødvendig . Disse programmene brukes til å avgjøre om ikke å godkjenne medisinsk behandling anbefalt av en lege .

California har vedtatt et sett med retningslinjer medisinsk behandling , som lå ut behandlinger vitenskapelig bevist å kurere eller lindre arbeidsrelaterte skader og sykdommer . De har også avtale med hvor ofte behandlingen gis og for hvor lenge . Andre stater har lignende programmer .
Hvordan virker den Utnyttelse Review Process Work?

Kentucky har en tre -trinns arbeidstaker kompensasjon utnyttelse gjennomgang prosess som er lik de i andre stater. Den første fasen er innledet med en sak gjennomgang av en lisensiert lege , vanligvis en sykepleier . Hvis hun oppdager et problem , vil det bli henvist til en lege for ytterligere vurdering. En fornektelse av saken må inneholde en begrunnelse for avslaget. Den andre fasen er en appell for en andre gjennomgang. Stage tre er en gjennomgang av en spesialist , forutsatt at ingen hadde blitt involvert til det punktet.
Konklusjon

Utnyttelse anmeldelsen er en viktig faktor i det amerikanske helsevesenet og spiller en betydelig rolle i å bestemme hvilke prosedyrer vil bli betalt av forsikringsselskaper, arbeidsgivere eller myndigheter .