Problemer med HMOs

Helse Vedlikehold Organization , eller HMO , planer er vanligvis den minst kostbare av full dekning medisinsk forsikring planer . De lave premiene er et resultat av tett klarte omsorg . Denne administrerende omsorg fører ofte til problemer og misnøye med medlemmer av HMO plan og tilbydere innen HMO nettverket . HMO klarte omsorg prinsippene omfatter en gatekeeper -modell , pre - konsesjon, leverandør nettverk og tett anmeldt vedtak på tjenester bedt om og fått . Disse praksis , samtidig som vi bidrar til å koste oppsamling og lavere premie , føre til problemer og medlemmer søker alternative planer og tilbydere melder seg ut av nettverket deltakelse . Gatekeeper /Referral Modell

gatekeeper -modellen er kjennetegnet av HMO plan . HMO planer krever sine medlemmer til å først bruke en primær omsorg lege for alle tjenester . En henvisning må innhentes fra den primære omsorg lege før du besøker en spesialist . Mange HMO medlemmer ta problemet med denne prosessen som de synes det er en arbeidskrevende og byråkratisk praksis som øker lengden på tide å se en spesialist .
Pre - autorisasjon Krav

de fleste polikliniske eller innleggelse prosedyrer , operasjoner , sykehusopphold , spesialitet medisiner og andre tjenester krever forhåndsgodkjennelse fra HMO . Pasienten er ansvarlig for å innhente tillatelse før tilgang til disse tjenestene . Hvis ikke er pre - autorisert tjenester , er betaling ofte nektet og pasienten er ansvarlig for regningen . Dette fører til mange skadeproblemerfra både pasienter og de ​​tilbyderne som betjener dem .
Provider Network Issues

Delta i en HMO plan innebærer at medlemmet er begrenset til å bruke leverandører , sykehus og apotek innen en HMO nettverk . HMO kontrakter med leverandører til å delta i deres nettverk . HMO medlemmer kan bare besøke tilbydere innen HMO nettverk eller ut - av - nettverk lege besøk og tilhørende tjenester vil ikke bli dekket av forsikringen plan . Dette presenterer et problem i distriktene eller dersom medlemmet ikke er fornøyd med de leverandørene i HMO nettverket . I tillegg kan leverandører være misfornøyd med de vanligvis lavere nettverks refusjon avgifter som dikterer de avgifter de vil motta for hver fakturert tjenesten .
Denial of Care

Forespørsler om medisinsk tjenester er nært anmeldt av et team av kliniske fagfolk som arbeider for HMO . HMO medlemmer tar problemet med dette som de føler dette skaper en interessekonflikt som disse beslutningene kan være partisk i favør av HMO og basert på dollar og ikke nødvendigheten av omsorg . Selv om det ofte er en ankeprosess , er omsorg beslutninger slutt holdt av HMO eller en tredjepart kontrakt med HMO .