Hvordan lese en SOAP Note

SOAP notater er dokumentasjon skrevet av helsepersonell . Forkortelsen står for : subjektiv, objektiv , vurdering og plan for en pasient . Det finnes standarder som må følges for at notatene skal være konsekvent gjennom det medisinske feltet . Hvis du er kjent med medisinsk terminologi , bør du være i stand til å lese SOAP notater og forstå pasientens diagnose samt den anbefalte behandlingsplan. Du trenger arkiv medisinsk terminologi ordbok
SOAP notater
Vis flere instruksjoner

en

Les personlige notater . Denne delen av notatet skisserer formålet for legebesøk . Dette er også der pasientens medisinske historie er spilt inn, samt ytterligere observasjoner . For eksempel kan den subjektive parti av noten beskriver pasienten som "vises sløv. " Den subjektive delen inneholder også informasjon som har blitt lært fra pasienten eller pasientens omsorgsperson . Et eksempel på dette ville være, " Bob Smith er en 38 år gammel frisk mann klaget over ryggsmerter . Han har brukt over-the -counter smertestillende midler , men smertene har vedvart . "
2

Gjennomgå objektiv delen . Leger ta objektive notasjoner om sine funn under eksamen . Objektive notater inneholde informasjon som et utslett eller andre synlige tegn på sykdom . Notene på den objektive delen vil også vise resultatene av den fysiske undersøkelsen , inkludert vitale tegn som pasientens temperatur , blodtrykk , puls , vekt og kroppsmasseindeks . Diagnostiske testresultater går i denne delen , og dette kan omfatte laboratorieresultater , patologi rapporter og bildebehandling
3

Se på vurderingen for informasjon om pasientens diagnose . . Det er mulig for flere diagnoser å bli oppført i vurderingen . Listen over mulige diagnoser er vanligvis skrevet i rekkefølge av mest sannsynlig til minst sannsynlig .
4

gjennom planen . Planen skisserer anbefalt behandling for pasienten . Planen vil omfatte eventuelle medisiner som vil bli foreskrevet , fysioterapi og anbefalte endringer i livsstil . Planen er arealet av SOAP notat brukes til kommunikasjon mellom klinikere . Planen må være godt organisert og fullt skissere behandlinger .