Når er det riktig å gjøre endringer på pasientjournal

? Under visse omstendigheter kan en medisinsk helse - omsorg leverandøren finner det nødvendig å gjøre endringer i en pasientjournal . Forstå lovlig måte å gjøre det , og de ​​standarder som slike endringer kan gjelde , gjør medisinsk personell til riktig og profesjonelt gjøre slike endringer . Rette Notation feil

En pasientjournal må være nøyaktig og inneholde opplysninger om diagnose og behandling av en pasient . Men , det er tider når en helse - omsorg leverandøren , for eksempel en sykepleier uforvarende gjør en feil når du setter inn informasjon om omsorg eller medisinering administrasjon . I slike tilfeller må feilen endres . Standarden og lovlig måte å endre pasientjournalen feil er å legge korrigeringen til den medisinske posten . Hvis feilen har nettopp skjedd , er helse -omsorg leverandøren som kreves for å indikere feilen ved å merke ordet eller setningen med en enkelt linje gjennom teksten . Den korrigerte informasjonen blir deretter lagt til, samt klokkeslett, dato og initialene til helse-omsorg profesjonell gjør endringen . I ingen omstendighet bør den feilaktige informasjonen bli blokkert ut , slettet eller utryddet med flytende viskelær merkene .
Pasient Requested Endringer

Til tider kan en pasient nærme en lege eller helse - omsorg leverandøren og be om en endring i hans journal , oftest på grunn av en feilstaving av et navn , en feil adresse eller en feil dato eller diagnose . Pasientens lege er nødvendig å foreta endringer eller rettelser som et tillegg til den rekord merke seg endringen . Dersom legen ikke føler endringen er nødvendig fordi det ikke er ufullstendige eller uriktige , må hun komme med en uttalelse i posten og legge den til den medisinske posten , anmodning av pasienten samt hennes kommentarer om en slik endring . En kopi av fornektelse må også være skriftlig til pasienten , sier årsaken til avslaget. En kopi av fornektelse bør også være knyttet til den medisinske posten .
Legge til informasjon

En helse -omsorg leverandøren må gi nøyaktig, rettidig og korrekt medisinsk poster som er tilgjengelig for gjennomgang av revisjonsgrupperpå en årlig basis , oftest under inspeksjoner for akkreditering . Å gjøre endringer i en pasientjournal er lovlig så lenge det er skikkelig dokumentert , datert og signert . For å legge til informasjon om pasientbehandling , dokumentasjon om omsorg , samt årsaken til utelatelsen i journal i første omgang , må være knyttet til den medisinske posten og signert og datert . Back- dating er ikke lovlig , og kan resultere i bøter eller kriminelle anklager .