Instruksjoner for utfylling CMS 1500 kravskjemaer i North Carolina

The Centers for Medicare og Medicaid Services ( CMS ) Form 1500 er en medisinske påstander form som brukes av medisinske tilbydere og leverandører å fakturere en Medicaid transportør. The National Uniform krav Committee ( handelskammeret ) har ansvaret for å oppdatere og vedlikeholde formen, som har blitt endret mange ganger som nødvendig . Den siste oppdateringen , som i 2010 , var gjennomføringen av National Provider Identifier number.The CMS 1500 Form er solgt til skrivere og lokale kontor forsyne butikkene . Den amerikanske regjeringen Print Kontorrekvisita dem også, og kan kontaktes ved å ringe 1-866-512-1800 . Instruksjoner
en

Enter forsikring carrier navn og adresse i bæreblokken som ligger i øvre venstre hjørne . La andre adresselinjentomt hvis du trenger bare én linje for gateadresse og en linje for byen , stat og zip . Forkorte staten navn .
To

Mark pasientens forsikring carrier med en "X" .
3

Gi pasientens forsikring identifikasjonsnummer . Bruk en ansatt I.D. hvis dette er en arbeiderens erstatningskrav og pasientens personnummer eller skatte-ID- nummer hvis dette er en annen eiendom og havari krav .
4

Angi pasientens etternavn , fornavn og initial . Separer hver med komma . Gi fødselsdatoen som : MM /DD /ÅÅÅÅ og markere pasientens kjønn med en "X "
5

Skriv inn navnet på forsikringstaker , hvis forskjellig fra pasienten . . For eksempel bruke arbeidsgivers siste , først og mellomnavn i en arbeiderens erstatningssak .
6

Gi adressen til pasienten og pasientens forhold til den forsikrede. Indikere "selv" hvis pasienten er den personen med forsikring . Arkiv 7

Angi pasientens ekteskapelig og sysselsetting status . Hvis pasienten har tilleggsforsikring , fyll ut punkt 9 på samme måte som tidligere og identiske linjer ble fylt ut . Hvis ikke , la stå tom .
8

Angi om skaden var relatert til arbeid , auto eller andre .
9

Angi om en signatur av pasienten er registrert på signaturlinjen . Print " Signatur på Fil " eller " SOF " hvis du har en signatur og gi datoen signaturen ble oppnådd i MM /DD /ÅÅÅÅ format . Hvis ikke , print " Ingen signatur på File".
10

Bruk elementer 14 gjennom 33 for å svare på konkrete spørsmål om pasientens sykdom eller skade , helsehistorie og medisinske kostnader som påløper .