Step-by -Step til utfylling en CMS 1500

CMS 1500 , også kalt en HCFA 1500 , er et forsikringsskjemaet som leverandør til forsikringsselskapet for betaling av tjenester til en pasient . De fleste av de større legekontor fil forsikringskrav elektronisk og motta betaling via elektronisk overføring av midler , mens i en liten medisinsk kontor , er forsikringskrav arkivert på papir ved å sende inn CMS 1500 for betaling av tjenester . Dette skjemaet inneholder grunnleggende personlig og forsikring informasjon om pasienten , sammen med riktig diagnose og behandling for legen møte blir fakturert . Den administrative medisinsk assistent er vanligvis den som er ansvarlig for å fylle ut CMS 1500 for å oppfordre betaling for tjenester fra forsikringsselskapet . Du trenger
Forsikring kort
CMS 1500 skjema på
Vis flere instruksjoner
en

Sett inn navn og adresse til forsikringsselskapet i øvre høyre hjørne av formen . Forsikringsselskapet adresse er referert på skjemaet for å la den medisinske fakturering agenten vet hvor du skal sende forsikringskrav .
To

Fyll i esker en gjennom 13 av den øvre delen med personlig og forsikring informasjon fra pasientregistreringark . Boks 1 er hvor du vil sjekke hvilken type forsikring og 1a er for forsikring konsern identifikasjonsnummer . Bokser 2 gjennom åtte er selvforklarende. Felt 9 er for den primære forsikring informasjon til pasienten. Marker alle boksene som gjelder i Box 10 som nærstående til dagens skade eller tilstand . Box 11 er for sekundær forsikring informasjon . Bokser 12 og 13 er for pasienten , verge og /eller forsikret underskrift .
3

Fyll ut den nederste delen av CMS 1500 skjema med relevant informasjon om legen møter der du er fakturering forsikringsselskapet . Box 14 er hvor du vil legge inn datoen for legen møte. Skriv inn en dato inn i dette rommet hvis pasienten har hatt samme eller lignende sykdom . Box 16 er hvor du vil inn datoene pasienten var ute av stand til å arbeide på grunn av skade eller sykdom . Fyll ut datoene i boksene 15 og 16 , hvis det er aktuelt .
4

Skriv inn navnet på legen som så pasienten på datoen blir fakturert i Box 17 og deres National Provider Identifikasjonsnummer ( NPI ) i 17b . Oppgi datoer for sykehusinnleggelse , om nødvendig , i Box 18 . Box 19 er blank .
5

Sjekk Box 20 hvis pasienten har fått utenfor lab tester eller blodprøver . Box 21 er for diagnostisering . Diagnosen koden kan bli funnet på pasientens møte form og er nødvendig av forsikringsselskapet for å vise medisinsk nødvendighet for prosedyrer eller behandlinger som blir fakturert . Legen vil fylle i diagnostikk koden ved enden av besøket , etter at han eller hun har evaluert pasienten. Diagnosekoder er funnet i International Classification of Diseases , niende utgave ( ICD - 9 ) , ved å se opp tilstanden i den alfabetiske delen. Når koden er funnet i den alfabetiske delen, har det å være dobbelt - sjekket inn talltabelldelenfor å verifisere korrekt diagnose kode har blitt referert . Det er områder på CMS 1500 skjema for opp til fire diagnoser .
6

Skriv inn en Medicaid omlevering kode eller referansenummer i Box 22 . Box 23 er hvor du vil legge inn et forhåndsautorisasjonsnummerhvis forhåndsgodkjenning var nødvendig for prosedyren blir fakturert .
7

angi bestemte møte informasjon i Box 24 . Datoen er angitt i 24A . Stedet for tjeneste kode tastes . Et sted for tjenestekodeer funnet i fronten av Current Elle Terminology , 4. utgave (CPT- 4). Box 24C benyttes for en nødsituasjon kode. Box 24D er for prosedyrekode og modifikatorer fra CPT eller HCPCS koding bøker . Den medisinske kontorassistent vil fylle ut disse kodene i henhold til de tjenestene som ble gitt av legen under besøket . I Box 24E , skriv en diagnose peker . Diagnosen pekeren refererer til diagnose fra Box 21 hvilken fremgangsmåte er relatert. Box 24F er for tillegget av prosedyren utføres . Fyll Bokser 24G , H , I og J med enheten , EPSDT Plan , medisinske koder og gjengivelsen eller nasjonal leverandør identifikasjonsnummer , avhengig av hva som er nødvendig for at spesifikke forsikringsselskap. Prosedyrer må være skrevet ett per linje i § 24 . Hvis skjemaet ikke er riktig fylt ut , kan forsikringsselskapet nekte kravet , la det ubetalt .
8

Oppgi legens føderal skatt ID-nummer i Box 25 , pasientens kontonummer i 26 og sjekk boksen som sier "godta oppdrag " i boks 27 . Box 28 er for de totale kostnadene . Fyll inn beløpet som betales , om noen, i Box 29 og balansen skyldes i Box 30 . Box 31 er for legens underskrift . I Box 32 , fyll inn navn anlegget og adresse hvor tjenestene ble utført . Til slutt , i Box 33 , fyll ut navn , adresse og kontaktinformasjon for fakturering leverandør , sammen med sin NPI eller Medicare leverandør nummer .