Hva er et eksempel på en sykepleiemelding?

Alder: 65

Sex: Mann

Diagnose: Akutt hjerteinfarkt

Historie om nåværende sykdom:

Mr. Smith ble innlagt på sykehuset i går med brystsmerter. Han hadde hatt brystsmerter i omtrent 30 minutter før ankomst. Smertene ble beskrevet som klemme og trykklignende. Det var lokalisert i substernal regionen og strålte ut til venstre arm og kjeve. Mr. Smith rapporterte også kortpustethet, kvalme og oppkast.

Tidligere medisinsk historie:

Mr. Smith har en historie med hypertensjon, hyperkolesterolemi og diabetes. Han er også tidligere røyker.

Sosial historie:

Mr. Smith er gift og har to barn. Han er en pensjonert postarbeider. Han liker å tilbringe tid med familien, fiske og spille golf.

Medikamenter:

Mr. Smith tar metoprolol, lisinopril og simvastatin.

Sykepleievurdering:

Etter vurdering ligger Mr. Smith i sengen i en semi-Fowler-stilling. Han er våken og orientert x3. Hans vitale tegn er som følger:

* Blodtrykk:140/90 mmHg

* Hjertefrekvens:80 bpm

* Respirasjoner:18 bpm

* Temperatur:98,6°F

* Oksygenmetning:94 % på romluft

Mr. Smiths hud er varm, tørr og blek. Slimhinnene hans er fuktige. Hjertelydene hans er regelmessige og det er ingen bilyd, galopper eller gnisninger. Lungene hans er klare for auskultasjon bilateralt. Magen hans er myk, ikke utspilt, og det er ingen ømhet eller rebound. Ekstremitetene hans er varme og det er ingen ødem.

Sykepleiediagnose:

* Risiko for redusert hjertevolum relatert til nedsatt kontraktilitet og redusert blodstrøm

* Aktivitetsintoleranse knyttet til nedsatt muskelstyrke og tretthet

* Ineffektiv luftveisklaring relatert til tilbakeholdt sekret og dyspné

* Mangelfull kunnskap knyttet til medisinsk behandling og sykdomsprosess

Sykepleietiltak:

* Overvåk vitale tegn ofte.

* Administrer oksygen som foreskrevet.

* Oppmuntre til hoste og dype pusteøvelser.

* Utfør suging etter behov.

* Bistå med daglige aktiviteter etter behov.

* Gi pasientopplæring om medisiner, kosthold og aktivitetsbegrensninger.

Forventede resultater:

* Mr. Smith vil opprettholde tilstrekkelig hjertevolum som bevises av stabile vitale tegn og fravær av ødem.

* Mr. Smith vil tolerere aktivitet uten dyspné eller tretthet.

* Mr. Smith vil opprettholde klare luftveier, noe som fremgår av fravær av tilbakeholdte sekreter og pustebesvær.

* Mr. Smith vil demonstrere forståelse for sin medisinske behandling og sykdomsprosess.