Medisinsk dokumentasjon Tips

Den pasientjournal er en kronologisk dokument som beviser medisinsk behandling . Ifølge Family PAKTEN : "Hvis det ikke er i diagrammet det skjedde ikke . " Legen er juridisk bundet til å dokumentere sin behandling av hver pasient som hun undersøker . Dette beskytter både pasienten og legen og gir bevis for tjenester som ytes for betaling. Pasientens Identifikasjon

Pasientens navn og fødselsnummer skal være på hver side i pasientens journal for å sikre mot feilarkivering , noe som kan føre til en pasient som blir behandlet basert på en annen pasients diagnose .


Dato & Tid

Skriv inn dato og klokkeslett for hvert besøk. Dette inkluderer initialing og dating laboratorier når de blir anmeldt . Tid og dato er viktig ikke bare for behandling og medisinering bestillinger , men også for forsikring grunner . Legen har dokumentert hvor lenge besøket varte . Mengden av tid brukt med en pasient kan gjøre forskjellen på hvilken kode du bruker på fakturering tid , som CPT koder står for lengre perioder av behandlingen .
Legible Skrive

Informasjon i diagrammet bør være leselige for noen andre enn forfatteren . Den medisinske diagrammet er et juridisk dokument , og hvis behovet skulle oppstå - i tilfelle av en malpractice dress - det skal være lett leses av andre enn omsorgsperson . På en lignende notat , melder Princeton Forsikring at kun godkjente standard forkortelser bør brukes .
Pasientkontakt

Document , bruker svart eller blått blekk , hvert besøk med pasienten og hva som fant sted under besøket . Dette inkluderer telefonsamtaler , oppfølging instruksjonene , pasientopplæring gitt --- hva skjedde under besøket som potensielt kan ha en effekt på pasientens omsorg må tas med .
Allergi

Eventuelle kjente allergier bør være umiddelbart synlig på kartet. Marker for å gjøre det merkbart for å unngå allergiske reaksjoner på medisiner , mat eller omsorg .
Upassende innhold

Noen ting er best igjen ut av diagrammet hvis de ikke gjør det påvirke pasientens helse. Ifølge Princeton Insurance , bør hendelsesrapporter , kritikk av en annen lege arbeid eller diagnose , uenigheter med pasienten eller pasientens familie ikke være i medisinske journaler .
Forhåndstrykte skjemaer

bruk av forhåndstrykte skjemaer , vil spare tid og øke nøyaktigheten . Familie PACT rapporterer at " ytterligere fordeler av forhåndstrykte skjemaer er at de : . Be legen for viktige elementer for hvert besøk , redusere skrive nødvendig , og bedre lesbarheten "