Hva Skjemaer kan jeg bruke til å undervise en klasse på sykepleiedokumentasjon

? Sykepleiedokumentasjon følger " SOAPIE " metoden med å samle inn pasientens tilstand og sykepleie aktivitet . " S " betyr " subjektive data " eller pasientens sjef klage . " O " betyr den objektive data som du kan måle eller observere . " A" er for "vurdering ", eller de konklusjoner basert på både subjektive og objektive data . " P" er planen for behandling . "I" står for intervensjonene du utfører mot behandlingsplan , og " E" er en evaluering av effektiviteten av sykepleie activity.Most standardskjemaer ikke krever fullstendig SOAPIE dokumentasjon. Men undervisning SOAPIE stilen er den mest effektive måten å hjelpe elevene fokusere på hva som er viktig å dokumentere. Entre H &P

En generell Entre historie og fysisk undersøkelse skjemaet krever en sykepleier til å ta opp en god del av subjektiv historie og informasjon som rapporteres av pasienten og /eller hans familie . Gjennomgangen av systemer lærer studenten å lokke fram medisinske historie detaljer og bestemme hva som er viktig for den aktuelle klagen . Studenten registrerer også den åpenbare, slik som en produktiv hoste eller dårlig perifer sirkulasjon . Etter konsentrasjon på " S " og " O" aspekter av dokumentasjon , lærer studenten også av "jeg" eller intervensjoner allerede på plass, slik som dagens medikamentliste eller behandlinger pasienten gjennomgår .
Sykepleie Omsorgsplan

The Nursing Omsorgsplan er et arbeidsdokument , først etablert ved opptak og endret etter behov gjennom hele pasientens sykehusopphold . Basert på Entre H &P , vil studenten gjøre flere sykepleiens og relaterte omsorg plan intervensjoner for å håndtere hver diagnose . Sykepleie diagnoser utgjør " A ", eller vurdering del av sykepleiedokumentasjon , mens de relaterte omsorg plan intervensjoner tjene som både "P ", plan , og "jeg" intervensjoner . Sykepleie omsorg planer er endret som pasientens behov endrer seg. Som en diagnose er kjent som løst , demonstrerer student " E " eller evaluering av sykepleieprosessen .

Hendelsesrapporter arkiv

hendelsesrapporter er fullført når eventuelle uheldige eller uventet hendelse inntreffer , for eksempel en ulykke , feil i behandling eller død . Hendelsesrapporter er ikke en del av pasientens journal , men den informasjonen som er nødvendig for å fullføre dem lener seg tungt på enkelte aspekter av SOAPIE form for dokumentasjon , særlig målet " O" aspektet . Subjektiv dokumentasjon , " S" , kan brukes til å demonstrere pasientens sinnstilstand eller forvirring, for eksempel, men vurderinger, " A " og " P" er vanligvis fraværende . Intervensjoner , "jeg" er dokumentert for kommunikasjon av hendelsen til en sykepleier veileder og behandlende lege og noen umiddelbare behandlinger for å begrense skade .
Nursing Merknader

Narrative sykepleie notater gir det beste formatet for en full SOAPIE stil demonstrasjon av sykepleiedokumentasjon . Etter å ha jobbet gjennom tre utfordrende former som regulerer og begrenser informasjonen dokumentert --- en innrømmelse H &P , en Nursing Care Plan , og en Incident Report --- vi fullt ut forstår en retur til narrativ sykepleie notater . Bruk en student sykepleier og pasient rollespill interaksjon . Inviter resten av klassen for å dokumentere utveksling i pleie- notater ved hjelp av SOAPIE metoden .