Lege Dokumentasjonskrav

Når det gjelder pasientbehandling, er en av de mest viktige verktøy en lege har god dokumentasjon . Det høres kanskje ikke veldig viktig , men en grundig fil på en pasient kan inneholde viktig informasjon som er relevant for behandling . Det gjør også legene å følge en pasient fremgang og endre behandlingen som er nødvendig . Når du skriver opp dokumentasjon pasient , er det lite rom for slurv dersom en nøyaktig og nyttig oversikt er å bli holdt . For dette formål , følger pasientdokumentasjon et sett med retningslinjer for å sikre høy kvalitet . Chief Klage

En av de første tingene som går inn i en pasientjournal er Chief Complaint ( CC ) , eller resonnere pasienten har kommet til legen . Den CC beskrives kort , det være seg en liste over symptomer , en foreløpig diagnose eller et besøk på anbefaling av en annen lege . Denne beskrivelsen er vanligvis oppgitt i pasientens ord .
Historie

Neste , en historie blir tatt. Denne historien inneholder historien til CC , inkludert faktorer som beliggenhet, alvorlighetsgrad og endre faktorer . Det inkluderer også en gjennomgang av kroppens systemer som kan bli berørt av CC . Legen spør om pasientens konstitusjon ( feber , vekttap , etc. ) , hennes øyne , ører , nese , munn og svelg og andre systemer . Disse spørsmålene bidra til å identifisere potensielle tegn eller symptomer pasienten opplever eller kan ha opplevd . Historien omfatter også pasientens tidligere sykehistorie , relevant familiehistorie og sosiale aktiviteter .
Fysisk Eksamen

Legen utfører deretter en fysisk undersøkelse . Denne eksamen kan begrenses til relevante deler av kroppen eller kan omfatte en bredere undersøkelse . Funnene fra undersøkelsen er nevnt i pasientjournalen .
Diagnose , behandling og risiko

Legen må være oppmerksom på diagnosen eller diagnoser , om nødvendig . Han må også ta opp mulige behandlingsalternativer og ledelse alternativer , mengden og kompleksiteten av dataene som skal anmeldt , og risikoen for komplikasjoner eller dødelighet knyttet til diagnostisering og behandling .
Henviste og Konsultasjoner

p Hvis en henvisning er nødvendig , må legen dokumentere det , og bemerker hvilken lege hun henviser pasienten til .
Patient Education and Follow -Up Care

legen må også notere all informasjon gitt til pasienten om hans diagnose og /eller behandling . Noen anbefalinger for oppfølging , herunder ytterligere besøk , bør også nevnes .
Testresultater

Rekorden bør inkludere en kopi av eventuelle tester utført .

resept og OTC narkotika

noen resept eller over-the -counter narkotika bør være oppført , med dosering , i posten .