Plasser sykehus , klinikk , eller produsent logo på toppen av ansvarsfraskrivelsen dokumentet . Sentrum eller venstre rettferdiggjøre dette og plassere kontaktinformasjonen for sykehuset , klinikken , eller produsent under logoen .
To
Skriv en etikett for ansvarsfraskrivelse , for eksempel " Ansvarsfraskrivelse " eller " medisinsk ultralyd Ansvarsfraskrivelse og samtykkeskjema . " Plasser denne i fet skrift, sentrert og flere linjer ned fra logo og kontaktinformasjon.
3
Skriv et avsnitt som beskriver hvordan ultralyd er ment å brukes , og hva det er i stand ( f.eks , ultralyd Modell slik og slik er i stand til å produsere bilder i 3D , og derfor er egnet for å diagnostisere tilstander som X , Y og Z ) .
4
Skriv et avsnitt som forklarer begrensninger av ultralyd . Dette bør omfatte en uttalelse om mulig sannsynlighet for feil i måleresultatenesom følge av det faktum at de bilder produsert tolkes av individer. Det bør også inneholde noen eksempler på andre faktorer som kan påvirke resultatene , for eksempel overflødig gass eller plassering av interne medisinsk utstyr.
5
Skriv et avsnitt som forklarer hva ansvar du aksepterer eller fraskriver . For eksempel kan det være lurt å si at du ikke er ansvarlig for prosedyrer gjort unødvendig på grunn av feil bruk av maskinen eller dårlig tolkning av bildene .
6
Skriv et avsnitt eller punktliste som forklarer kostnadene ved bruk av maskinen, og det som er inkludert i ultralyd testen. Ta med en uttalelse der pasienten samtykker til å dekke kostnader som ikke dekkes av forsikringen.
7
Inkluder et siste ledd som sier at den medisinske risikoen ved bruk av ultralyd har blitt forklart til pasienten .
Side 8
Gi linjer, tydelig merket , der pasienten kan skrive navnet til sin lege , helseforsikring informasjon , signatur og dato .