Hvordan fylle ut en HCFA Claim

The HFCA 1500 skjema , nå omtalt som CMS 1500 , er det standard skjema som brukes av helse-leverandører som ønsker betaling for medisinske tjenester til pasienter . Et forsikringsselskap kan nekte utbetaling hvis du ikke fyller den HCFA 1500 skjema ut skikkelig . Ufullstendig informasjon fører også til forsinkelser i utbetalingen. Medisinske billers får opplæring i hvordan å fylle ut HCFA skjemaet for å unngå eventuelle problemer . Du vil forbedre din medisinske fakturering effektivitet når du blir kjent med skjemaet . Du trenger
pasientjournalen
Pasient medisinsk tilstand
Pasient og /eller forsikret underskrift
autorisasjonsnummer
Lege signatur
Federal skatt identifikasjonsnummer arkivprosedyrekoder
Charge beløpet
Balance grunn
Pasient co - betalingsinformasjon
Provider faktureringsadresse på
Vis flere instruksjoner
en

Bruk pasientens medisinske poster å fylle ut HCFA 1500 skjema . Velger du riktig medisinsk dekning ( Medicare , Medicaid , Champus , ChampVa , Group Health Plan eller Beau séjour Svart Lung ) i boksen en . Skriv inn pasientens navn , fødselsdato , kjønn , bostedsadresse , forholdet til den forsikrede , gruppe eller politikk nummer , forsikring plan , sysselsetting status og arbeidsgiver informasjon og sivilstand . Sjekk den aktuelle boksen dersom pasienten er en full - eller deltidsstudent . Sjekk Ja eller Nei hvis pasientens medisinske tilstand er et resultat av et arbeidsforhold , auto , eller annen ulykke . Lister også staten der ulykken skjedde .
To

Oppgi forsikredes informasjon om pasienten har dekning under en annen person . Dette omfatter forsikredes fødselsnummer, bostedsadresse , politikk nummer eller nummer Federal Ansatte 'Compensation Act ( Beau séjour ) , fødselsdato og kjønn . Oppgi arbeidsgiver navn eller navn på skolen hvis forsikringen er gjennom en skole , forsikring plan eller programnavnet . Sjekk enten ja eller nei hvis den forsikrede har en annen helsegevinst plan .
3

Innhent pasientens eller autorisert person underskrift inkludert datoen .
4

Angi dato når pasienten var ute av stand til å arbeide , inkludert sykehus datoer forårsaket av sykdom eller skade . Sjekk enten ja eller nei hvis pasienten besøkt en utenfor lab og inkluderer eventuelle kostnader. Hvis pasienten brukte Medicaid , angi Medicaid resubmission kode , originale referansenummer og før autorisasjonsnummer . Ring telefonnummeret på forsikringskortet for å få informasjon om tidligere medisinsk autorisasjon .
5

Input utbruddet dato for sykdom eller skade , samt dato for tidligere eller lignende symptomer . Oppgi navnet på henvisende lege inkludert legens ID -nummer.
6

Se din ICD9 medisinsk koding håndbok for å angi de riktige diagnose koder.
7

Oppgi legens føderal skatt ID-nummer eller personnummer sammen med pasientens kontonummer . Sjekk ja eller nei på " Godta Assignment "-boksen .
8

Oppgi totale kostnader for helsetjenester, beløpet som er betalt av pasienten og balanse pga. Balansen grunn er vanligvis pasientens egenandel . For eksempel , hvis forsikringsselskapet betaler 80 prosent av den medisinske regningen , har pasienten en 20 prosent co - betaling .
9

Skaff datert underskrift av behandlende lege eller omsorg giver . Skriv inn navn og adresse til helse-anlegget brukes til å tilby tjenesten . Ta med lege eller helsepersonell fakturerings navn , adresse og telefonnummer . Du kan sette " samme" hvis både anlegget adresse og fakturaadresse er den samme .