Hvordan Fil CMS - 1500 Skjemaer for UHC &AmeriChoice

United og AmeriChoice helseforsikring leverandører bruker Form CMS - 1500 levert av Center of Medicare og Medicaid Services . CMS - 1500 former tillate billers til fil pasient hevder å motta utbetalinger . Skjemaet krever informasjon om pasienten , den forsikrede , helseforsikring leverandør og lege eller helsepersonell som gjengis tjenesten . Instruksjoner
Pasient Section
en

Skaffe Form CMS - 1500 fra helsepersonell , ved å kontakte USA Printing Office på 202-512-0455 eller på http://www.cms . hhs.gov /CMSForms . Bruke mørkt blekk , fylle ut pasientens navn , adresse og telefonnummer på linjene 2 , 5 og 6 . Gi fødselsdato på linje 3 sammen med pasientens kjønn .
To

Sjekk den aktuelle boksen på linje 6 representerer pasientens forhold til den forsikrede bolig , ektefelle , foreldre eller andre . Indikerer pasientens ekteskapelig og sysselsetting /studentstatus i boks 8 .
3

Mark plassen på linje 10 hvis årsaken til behandlingen stammet fra en hendelse på pasientens arbeidsplass , en auto et uhell eller en annen ulykke. Angir statusen der hendelsen eller ulykken fant sted . Har pasienten tegn og dato form . Hvis pasienten er ute av stand til signering , kan personen fylle ut registreringsskjemaet .
Forsikret Seksjon
4

Gi identifikasjonsnummeret til den forsikrede person på linje 1a og indikere hvis pasienten er den forsikrede eller noen andre. Skriv den forsikrede personens navn på linje 4 og hans eller hennes adresse og telefonnummer på linje 7 .
5

Skriv i den forsikrede politikk informasjon on line 11 . Denne består av politikken gruppe eller Beau séjour nummer . Inkluder den forsikrede personens fødselsdato og kjønn i underkategorier 11a og 11b .
6

Gi arbeidsgivers plan navn på linje 11c . Angi om den forsikrede personen har noen andre helseforsikring fordeler. Fullfør all informasjon for en andre selskapet på linje 9 .
7

Har den forsikrede personen signere og datere skjemaet.
Provider Seksjon
8

Skriv i henvist leverandørens navn på linje 17 og hans eller hennes NPI nummer på linje 17a . Fyll ut henvist leverandørens adresse og telefonnummer på linje 33 .
9

Skriv inn navnet på anlegget der den medisinske tjenesten ble levert på linje 24 . Angi datoene og typer av tjenester i mellomrommene under linjen 24 .
10

Skriv inn kostnadene på linje 28 .
11

Har helsepersonell signere og datere skjemaet. Inkluder informasjon om anlegget og NPI kode . Den som yter helsehjelp vil da sende inn skjemaet .