Hva betyr det å avgjøre et medisinsk krav?

Når et medisinsk krav er "bedømt", betyr det at det har blitt behandlet av forsikringsselskapet eller skadeadministratoren. Denne prosessen innebærer å sjekke kravet for kvalifisering, gjennomgå det for medisinsk nødvendighet og bestemme riktig beløp for å betale for tjenestene som tilbys.

Som en del av bedømmelsesprosessen vil forsikringsselskapet kontrollere at pasienten er en dekket person under forsikringen. De vil også verifisere leverandørens lisens og sertifisering. Forsikringsselskapet vil da avgjøre om tjenestene som ytes er medisinsk nødvendige. Dette innebærer at tjenestene må anses som nødvendige for å behandle pasientens tilstand og at det ikke finnes andre rimelige alternative behandlinger.

Når det medisinske kravet er gjennomgått, vil forsikringsselskapet bestemme det passende beløpet som skal betales for tjenestene. Dette er basert på en rekke faktorer, inkludert typen tjenester som tilbys, de vanlige og vanlige prisene for disse tjenestene, og kravene til medforsikring eller copay i forsikringspolisen.

Forsikringsselskapet vil sende en melding til pasienten og leverandøren som forklarer resultatet av bedømmelsesprosessen. Dersom kravet godkjennes, vil forsikringsselskapet foreta utbetalingen direkte til leverandøren. Dersom kravet avslås, kan pasienten klage på vedtaket til forsikringsselskapet.

Hvis et medisinsk krav avslås, kan pasienten også være ansvarlig for å betale for tjenestene som tilbys og kan sende inn en klage til statens forsikringsavdeling.