Helse og Sykdom
Pasientnavn: [Pasientnavn]
Dato: [Dato]
Kontonummer: [Kontonummer]
Prosedyre/tjeneste | Beløp
--- | ---
Rutinemessig sjekk | $50,00
Røntgen | $150,00
Laboratorietester | $100,00
Medisinsk utstyr | $50,00
Medisinering | $30,00
Sykehusinnleggelse | $1000,00
Fysioterapi | $200,00
Holdbart medisinsk utstyr | $150,00
Totalt beløp: $1 780,00
Forsikringsbetaling: $1000,00
Pasientansvar: $780,00