Instruksjoner for utfylling av HCFA 1500

Pasienter som søker refusjon fra sine forsikringsleverandører for medisinsk behandling som skulle vært dekket av pasientens Medicare, Medicaid eller annet helseforsikring leverandør må fylle ut og fil skjema HCFA 1500 I året 2007 , denne formen var . . erstattet av skjema CMS 1500 skjemaene er i hovedsak identiske; den nye formen er utformet for å omfatte en ny nummersystem . I utgangspunktet , må pasienten gi informasjon i de aktuelle feltene på skjemaet . Elementer 1-13 : Pasient og forsikret Informasjon

De første 13 boksene på skjemaet ber om pasient og forsikret informasjon . Den første boksen ber pasienten for å sjekke den aktuelle boksen for sin forsikring . Hvis pasienten er på Medicare , må pasienten plassere en "X" i den boksen . Bokser 2, 3, 5 og 8 er for pasienten. Fyll ut pasientens navn , fødselsdato og adresse i de aktuelle boksene . I Box 8 , sjekke om pasienten er gift , singel , ansatt eller andre . Bokser 4 , 6 og 7 skal fylles ut dersom pasienten er på hver sin ektefelle eller arbeidsgivers forsikring plan . Innehaveren av forsikringen plan ( ektefelle eller arbeidsgiver ) kalles " forsikret ". Gi den forsikrede informasjonen i de aktuelle boksene . Boks 9 er reservert for forsikrede som går ved et annet navn; fylle i den boksen hvis det er hensiktsmessig . Box 10 spør brukeren å beskrive årsaken til sin tilstand; sjekke den aktuelle boksen . Box 11 spør etter forsikredes gruppe eller kontraktsnummer . Dette kan bli funnet på pasientens forsikringskortet . Bokser 12 og 13 krever signaturer
Elementer 14-33 : . Lege og Health Care Services Informasjon

Den andre halvdelen av HCFA 1500 må fylles ut av pasientens lege eller helsepersonell . Pasienter må ta HCFA 1500 til sin lege eller helsepersonell slik at de kan fylle ut de aktuelle feltene . Informasjonen i denne delen av skjemaet krever spesifikk informasjon om pasientens tilstand , inkludert diagnose koding og kostnadene for de medisinske prosedyrer . Dette er informasjon som bare kan bli nøyaktig rapportert av behandlende lege eller helsepersonell . Pasienter bør ikke fylle ut denne delen av skjemaet ved seg selv; skjemaer som ikke er fylt ut på riktig måte , kan ikke behandles , og pasienten kan ikke får riktig mengde av refusjon .