Hva er satt inn i pasientens medisinske kart på sykehuset?

Pasientens navn og demografiske opplysninger: Dette inkluderer pasientens fulle juridiske navn, fødselsdato, kjønn, primærspråk, kontaktinformasjon og pårørende.

Sjukehistorie: Dette inkluderer en detaljert redegjørelse for pasientens tidligere medisinske tilstander, operasjoner, sykehusinnleggelser, allergier og medisiner.

Funn av fysisk undersøkelse: Dette inkluderer en beskrivelse av pasientens vitale tegn, generelle utseende, hud, hode og nakke, respiratoriske, kardiovaskulære, gastrointestinale, genitourinære, muskel- og skjelettsystemer og nevrologiske systemer.

Laboratorie- og bildebehandlingsstudier: Dette inkluderer en liste over laboratorietester og bildeundersøkelser som er bestilt for pasienten, sammen med resultatene.

Fremdriftsnotater: Disse skrives av legen eller annen helsepersonell hver gang de ser pasienten. De inkluderer et sammendrag av pasientens tilstand, behandlingsplanen og eventuelle endringer i pasientens status.

Konsultasjonsrapporter: Disse er skrevet av spesialister som er konsultert for å gi sin ekspertise på pasientens sak. De inkluderer et sammendrag av spesialistens funn og anbefalinger.

Utløpssammendrag: Dette er en oppsummering av pasientens sykehusopphold, inkludert diagnose, behandling og prognose. Den er skrevet av legen eller annen helsepersonell som er ansvarlig for pasientens omsorg.

Andre dokumenter: I tillegg til det ovennevnte, kan pasientens medisinske diagram også inkludere andre dokumenter, for eksempel pasientens forhåndsdirektiver, forsikringsinformasjon og økonomiske poster.