Hvilke opplysninger skal oppbevares i en journal?

Medisinske journaler inneholder viktig informasjon om en persons helse og sykehistorie. Den spesifikke informasjonen som er inkludert i en medisinsk journal kan variere avhengig av helsepersonell og landet eller regionen, men noen vanlige elementer som vanligvis finnes i medisinske journaler inkluderer:

Personlig informasjon :

- Navn

- Fødselsdato

- Sex

- Adresse

- Kontaktinformasjon

- Nødkontaktdetaljer

- Forsikringsinformasjon

medisinsk historie :

- Tidligere sykdommer eller tilstander

- Operasjoner eller prosedyrer

- Innleggelser

- Medisiner tatt (nåværende og tidligere)

- Allergier eller bivirkninger på medisiner eller stoffer

- Vaksinasjonshistorie

- Familiehistorie

Vitale tegn :

- Blodtrykk

- Hjertefrekvens

- Respirasjonsfrekvens

- Temperatur

- Høyde og vekt

Funnet av fysiske undersøkelser :

- Generelt utseende og helse

- Hudtilstand

- Nevrologisk status

- Kardiovaskulær vurdering

- Respirasjonsvurdering

- Gastrointestinal vurdering

- Muskel- og skjelettvurdering

Laboratorietestresultater :

- Blodprøver

- Urinanalyse

- Bildeundersøkelser (røntgen, MR, CT-skanninger, etc.)

- Patologirapporter

- Genetiske testresultater

Behandlingsplaner og fremdriftsnotater :

- Diagnose

- Foreskrevet behandling (medisiner, terapier, prosedyrer)

- Respons på behandling

- Oppfølgingsavtaler eller anbefalinger

- Fremdriftsnotater fra konsultasjoner med helsepersonell (leger, sykepleiere, spesialister, etc.)

Konsultasjonsrapporter og spesialistnotater :

– Dersom en pasient har konsultert spesialister eller gjennomgått spesialistundersøkelser, kan deres rapporter og notater inngå i journalen.

Utskrivingssammendrag og rapporter :

- Dersom personen er utskrevet fra sykehus eller helseinstitusjon, kan det inkluderes utskrivningssammendrag som gir opplysninger om årsak til innleggelse, behandling gitt under oppholdet og utskrivningsinstruks.

Samtykkeskjemaer :

- Registrering av informert samtykke innhentet for ulike prosedyrer eller behandlinger.

Det er viktig for pasienter å forstå at medisinske journaler er konfidensielle og beskyttes av personvernlover og -forskrifter. Tilgang til medisinske journaler er vanligvis begrenset til autoriserte helsepersonell involvert i pasientens omsorg.