Helseforsikring dekning Denial Kriterier

Helse forsikringsselskaper bruker medisinsk nødvendighet kriterier som verktøy for å bistå i kliniske beslutninger . Selv om leger og annet helsepersonell kjøre beslutninger om omsorg , mange prosedyrer , spesialistbesøk, tester , sykehusinnleggelser , operasjoner , atferdsmessige helse og rusbehandling krever tillatelse fra forsikringsselskapet . Selskapene utstede en besluttsomhet som resulterer i en godkjenning eller avslag av tjenester og krav . Medisinsk nødvendighet kriterier gi retningslinjer i å gjøre disse bestemmelser . Hva er medisinsk nødvendighet Kriterier ?

Medisinsk nødvendighet kriteriene er sett med retningslinjer som brukes av helsepersonell for å bestemme den medisinske nødvendigheten av omsorg . Forsikringsselskapene bruker disse retningslinjene som grunnlag for beslutninger om å godkjenne eller nekte pleie. Retningslinjer hjelpe klinikere ta avgjørelser om lengden på sykehusopphold og hensiktsmessigheten av prosedyrer , tester , behandling og annen omsorg . Mens noen helseforsikring selskaper etablere egne kriterier , andre bruker eksisterende kriterier som Milliman Care Retningslinjer og InterQual . Alle kriteriene er klinisk evidensbasert , omgås og oppdateres årlig , og grundig undersøkt .
Kriterier for bruk

Helse forsikringsselskaper bruker pleie kriterier verktøy for å ta beslutninger , anbefalinger om begrensninger og behandlingstilbud . Mens rutine omsorg ikke vanligvis trenger gjennomgang, er forespørsler om forhåndsgodkjenning av tjenester og sykehus opphold anmeldt for medisinsk nødvendighet . Leverandører må sende inn en forespørsel om tillatelse til forsikringsselskapet for gjennomgang . Forsikringsselskapet avgjør om forespørselen møter medisinsk nødvendighet og gjør vedtak om å godkjenne eller fornektelse operasjonen . I tillegg, når et medlem er innlagt på sykehus , sykehuspersonalet kontakter forsikringsselskapet for å få tillatelse til fortsatt opphold . Omsorgen blir anmeldt for medisinsk nødvendighet og forsikringsselskapet bestemmer hvor mange dager bør godkjennes , hvis noen.
Vurderingsprosess

Helsepersonell som sykepleiere , leger , sosialarbeidere og andre klinikere komplett pleie anmeldelser og komme med anbefalinger . De gjennomgå behandling planer presentert av leverandører og sammenligne dem til medisinsk nødvendighet kriterier for å veilede sine beslutninger . Kriterier er ofte integrert med forsikringsselskapets programvare for enkel visning og utvalg. Anmelderen bruker et kriterium sjekkliste , programmert inn i systemet , for å se gjennom og velge kriterier for å avgjøre hensiktsmessigheten av omsorg . Dette gir enkel dokumentasjon av godkjenninger og fornektelser .
Tiltalende en Denial

Alle helseforsikring planer tilbyr rett til å anke en fornektelse av tjenester eller omsorg . Helseplan medlem , leverandør eller medlem representant kan sende inn en klage . Helseplaner tilby minst ett nivå med appell og mange tilbyr opp til tre, inkludert en ekstern endelige nivå , bruk av ikke - helseplan ansatte som anmeldere . For å starte en appell , må appealer ringe helseplan eller sende en skriftlig anmodning om en anke gjennomgang. Anmeldere som har hatt noen tidligere innspill av de opprinnelige beslutninger gjennomføre hver etterfølgende vurdering.