Grunner for RAC fornektelser

The Recovery Audit Entreprenør ( RAC ) program identifiserer feilaktig Medicare betalinger . RACs mottar en prosentandel av overpayments og underpayments at de identifiserer seg fra medisinske tjenesteleverandører . En RAC fornektelse oppstår når en medisinsk tjenesteleverandørens krav for Medicare midler er avvist. Når dette skjer , er det ofte på grunn av dokumentasjons problemer eller ulike oppfatninger om medisinsk nødvendig innleggelser . Dokumentasjon Submission Timing

Etter den medisinske tjenesteleverandøren fremsetter krav , utsteder RAC et tilleggsdokument Request ( ADR ) brev og den medisinske tjenesten leverandøren har å svare på den innen 45 dager av brevet . Men den medisinske tjenesteleverandøren sender ofte den medisinske dokumentasjonen utover forfallsdato. Medicare vil da ha tilstrekkelig informasjon til å rettferdiggjøre nivået av omsorg fakturert og berettigelse av de begunstigede. Medicare ville nekte kravet i et slikt tilfelle .
Inkonsekvent Dokumentasjon

Noen RAC fornektelser stammer fra inkonsekvens mellom dokumentasjon og kliniske indikatorer i den medisinske posten . Medicare vil da nekte legens påstand om store komplikasjoner og /eller komorbiditet ( MCC ) eller komplikasjoner og /eller komorbiditet (CCS) fordi dokumentasjonen ikke støtter hans påstand . For eksempel , hevder legen sepsis , men klinisk posten viser ingen indikasjon for det, og lengden på pasientens opphold er for kort for tilstanden til å være sepsis .
Medisinsk nødvendighet

suksessen til et krav krever at sykehusinnleggelse er medisinsk nødvendig . Ellers Medicare ville ikke dekke utgiftene . En RAC fornektelse kan være på grunn av sykehusopphold blir for kort . Medicare ville vurdere opptak ikke tilstrekkelig til å utgjøre en innleggelse prosedyre . Ellers kan det vurdere opptak til ikke møte nivået på tjenesten av en innleggelse prosedyre . ( ref 4 )
Coding

En koding fornektelse utgjør en delvis krav fornektelse . RAC anbefaler at rektor diagnosen er endret eller MCC eller CC er diskvalifisert . RAC omfatter kravet i en lavere betalende diagnose - relaterte gruppe ( DRG ) , som resulterer i en mindre refusjonsbeløpet . RAC vanligvis grupper tilstanden med en DRG som inneholder et lite antall MCC eller CC . ( ref 4 )