Medisinsk dokumentasjon standarder

Måten leger dokumentere tjenestene de leverer påvirker en pasients journal , samt hvordan forsikring bærere tolke påstander og hvor mye legene får betalt . Som sådan , medisinsk dokumentasjon standarder bidra til å sørge for at pasientenes tjenester er temmelig presist gjennom detaljerte notater . Funksjon

Når medisinske tjenester er gitt til pasienter , leger pålagt å dokumentere hva som skjedde under avtalen , hvilke tjenester ble levert ( kjent som koding ) og liste over eventuelle medisiner som var foreskrevet . Denne informasjonen er verdifull i å opprettholde en komplett pasientkart for kvalitets-og faktureringsformål . Det er også gunstig for revisjon formål , slik at det er en tydelig dokumentasjon sporet av en pasientens medisinske historie .
Funksjoner arkiv

Dokumentasjon notater må inneholde navnet på pasienten , datoen for avtalen , de medisinske koder for tjenestene , pasientens diagnose og varigheten av avtalen . Medicare og Medicaid helsepersonell må være sikker på å forholde seg til statlige og føderale dokumentasjon standarder for å beskytte seg mot påstander om avfall , svindel og misbruk , ifølge New York State Department of Health .
hensyn

Medisinsk dokumentasjon skal være faktabasert , men også gi legens personlige vurdering basert på hva han eller hun observerer fra pasienten . Bevis for fremdrift , for eksempel, må dokumenteres. Når målbare data er tilstede i pasienten diagrammer , leger har en måte å sammenligne fremgang , eller regress , slik at de kan vurdere helsemønstreog hjelpe med prognoser og diagnoser .