Medisinsk Charting Policy &Prosedyrer

Charting er prosessen med å dokumentere pasientbehandlingen i en pasientjournal . Fordi pasientjournaler er juridiske dokumenter , er det spesifikke retningslinjer og prosedyrer som klinikere må følge når kartlegging . Lesbarhet

Alle håndskrevne oppføringer krever lesbarhet å gi kontinuitet i omsorgen .
Autentiseringsarkiv

Oppføringene er autentisert , eller signert , på det tidspunktet behandling av omsorgspersonen .
Dato og klokkeslett

All pasientdokumentasjon er ledsaget av en dato og klokkeslett . Dette er skrevet for papir medisinske poster , eller digitalt stemplet for elektroniske journaler . Det er ulovlig å pre -date eller back- date oppføringer.
Forkortelser

Klinikere kan kun bruke organisasjons godkjent forkortelser , akronymer og symboler når kartlegging .

feil

feil ikke blir eliminert fra pasientjournaler . I håndskrevne tilfeller , bør en enkelt linje streik gjennom feil , med "feil " skrevet langs linjen , ferdig med behandlerens initialer og dato .
Aktualitet og fullstendig

Dokumentasjon er ferdig som pasienten blir behandlet . Rapporter som gir nåværende behandling informasjon, som historie og fysisk , er fullført innen 24 til 48 timer etter at pasienten opptak . Organisatoriske retningslinjer og prosedyrer , og i noen tilfeller forskrifter og statlig lovgivning , opprette journal Fullførelseskravene . I mange tilfeller må pasientens medisinske poster inneholde alle fullførte rapporter , dokumentasjon og underskrifter innen 30 dager fra når pasienten ble behandlet .