Managed Care Benefit Administration funksjoner

Managed omsorg er omtrent tett klarte helsemessige fordeler . For å oppnå begrepet klarte omsorg og kontrollert fordel administrasjon , disse selskapene krever pre - godkjenning av visse tjenester , nøye gjennomgang og betaling av krav , og vedlikehold av en leverandør nettverk . Hver av disse stønads administrative funksjonene bidrar til å senke kostnadene for omsorg ved å administrere fordeler tett . Managed omsorg helseplan design inkluderer helse vedlikehold organisasjoner ( HMO ) og foretrukket leverandør organisasjoner ( PPO ) . Preauthorization av tjenester

Mest klarte omsorg fordelene krever forhåndsgodkjenning av tjenester . Dette betyr at medlemmet eller leverandør må kontakte helsemessige fordeler selskap til pre - godkjenne visse legebesøk , prosedyrer og sykehusinnleggelser før de oppstår . Denne funksjonen er hjørnesteinen i klarte omsorg fordel administrasjon , som den er designet til å kontrollere kostnader og overflødig bruk av tjenester . Den klarte omsorg selskapets staber representanter for inntak av de godkjenningsforespørsler og har klinisk personale ansatt for å gjennomgå forespørsler og ta en beslutning om godkjenning eller avslag basert på medisinsk nødvendighet kriterier.
Skadebehandlings

En primære fordelen administrasjon funksjon av administrerte omsorg selskaper er å lønnskrav . Krav er regninger som sendes inn for refusjon av tilgjengelige tjenester. Automatisering av erstatningsprosessenblir stadig mer vanlig . Men fortsatt er manuell innsending av krav akseptabelt . Den klarte omsorg Selskapet sysselsetter ansatte til pris , prosess-og dokumentkravsom sendes inn for betaling . Ofte kundeservice representanter operere telefonlinjer til å svare på spørsmål og hjelpe med samtaler om påstander . Fokus har skiftet til raskere behandlingstid , nøyaktighet i betaling og nekte eller redusere fakturering , om nødvendig .
Bilder Provider Network Vedlikehold

Mest klarte omsorg selskaper har sine egen leverandør nettverk . En tilbyder nettverk består av helsepersonell og fasiliteter som yter tjenester til den klarte omsorg selskapets medlemskap . Den klarte omsorg Selskapet er ansvarlig for leverandøren rekruttering , kontrahering og credentialing i nettverket . Leverandøren nettverk tillater medlemmer å få tilgang i - nettverket fordeler til en redusert pris . Ordninger med innleide leverandører stiller krav om at de ikke kan ta betalt over et visst beløp for sine tjenester , og de må godta en viss betaling fra klarte omsorg organisasjon . Hensikten er å holde kostnadene fordeler seg .