Hva er en Sentinel Event fra medisinsk kontekst?

En vaktposthendelse er en uventet hendelse som involverer død eller alvorlig fysisk eller psykisk skade, eller risiko for dette. Alvorlig skade inkluderer spesifikt tap av lem eller funksjon. Uttrykket "eller risiko for det" inkluderer enhver prosessvariasjon der en anmelder fastslår at en nesten-ulykke av alvorlig skade eller død har skjedd.

Sentinel-hendelser er ofte et resultat av systemfeil, snarere enn individuelle feil. De kan forekomme i alle helsetjenester, inkludert sykehus, klinikker, sykehjem og langtidspleie.

Noen eksempler på sentinel-hendelser inkluderer:

* Uventet død

* Alvorlig skade, som fall eller medisineringsfeil

* Operasjon på feil sted

* pasientbortføring

* Brann eller annen katastrofe

Sentinel-hendelser rapporteres til statlige og føderale byråer, som undersøker hendelsene og gir anbefalinger for å forhindre at lignende hendelser skjer i fremtiden.

Helseorganisasjoner er pålagt å ha retningslinjer og prosedyrer på plass for å forhindre sentinel-hendelser og svare på dem hvis de oppstår. Disse retningslinjene og prosedyrene bør inkludere:

* Risikovurdering og styring

* Utdanning og opplæring av personalet

* Kvalitetsforbedringsprogrammer

* Hendelsesrapportering og etterforskning

Ved å følge disse retningslinjene og prosedyrene kan helseorganisasjoner bidra til å forhindre vaktposthendelser og forbedre pasientsikkerheten.