Hva er kartnotater i medisinske termer?

Kartnotater henvise til journalene som helsepersonell bruker for å dokumentere pasientmøter og gi et sammendrag av en pasients sykehistorie, nåværende medisinske tilstand, diagnose, behandlingsplan og fremgang over tid. Kartnotater er avgjørende for levering av helsetjenester, siden de fungerer som et middel for kommunikasjon og samarbeid mellom helsepersonell som er involvert i en pasients omsorg. De spiller også en avgjørende rolle i medisinsk-juridiske spørsmål, og sikrer nøyaktig dokumentasjon og fungerer som en medisinsk-juridisk journal.

Format for diagramnotater:

1. Pasientdemografi:

- Pasientens fulle navn, alder, kjønn, journalnummer og annen relevant demografisk informasjon.

2. Hovedklage:

- Kort beskrivelse av hovedårsaken til pasientens besøk eller den primære bekymringen.

3. Historie om nåværende sykdom (HPI):

- Detaljert redegjørelse for pasientens nåværende symptomer, inkludert debut, varighet, intensitet, assosierte faktorer og eventuell relevant sykehistorie relatert til den aktuelle tilstanden.

4. Tidligere medisinsk historie (PMH):

- Oversikt over pasientens tidligere medisinske tilstander, operasjoner, sykehusinnleggelser og pågående medisinske problemer.

5. Gjeldende medisiner (CMED):

- Liste over alle medisiner som tas av pasienten, inkludert doser og administreringsplan.

6. Vitals:

- Registrering av vitale tegn, som temperatur, puls, blodtrykk, respirasjonsfrekvens og oksygenmetning.

7. Fysisk undersøkelse:

- Detaljert beskrivelse av funnene fra en fysisk undersøkelse utført av helsepersonell. Den inkluderer observasjoner av generelt utseende, vitale tegn, respiratoriske, kardiovaskulære, gastrointestinale, muskel-skjelett-, nevrologiske og andre relevante systemer.

8. Undersøkelser og resultater:

- Inkluderer funn fra diagnostiske tester, laboratorieresultater, bildeundersøkelser og konsultasjoner med andre spesialister.

9. Diagnose og vurdering:

- Oppsummering av diagnosen basert på innsamlet informasjon og analyse av funnene.

10. Behandlingsplan:

- Skisserer det anbefalte behandlingsforløpet, inkludert medisiner, prosedyrer eller intervensjoner som er nødvendige for å håndtere pasientens tilstand.

11. Prognose:

- Gir et estimat av sannsynlig utfall og potensielle komplikasjoner forbundet med pasientens tilstand.

12. Oppfølging:

- Spesifiserer eventuelle nødvendige oppfølgingsavtaler, anbefalt overvåking eller ytterligere undersøkelser.

Tilleggsmerknader:

- Kartnotater bør skrives klart, konsist og i et standardisert format.

- Bruk medisinsk terminologi og forkortelser som er anerkjent innen helsefeltet.

- Objektive observasjoner og funn bør skilles fra subjektive pasientuttalelser eller meninger.

- Kartnotater bør dateres, signeres og inneholde helsepersonells fulle navn og betegnelse.

- Ivaretakelse av pasientens personvern og konfidensialitet er viktig når du dokumenterer kartnotater.

Totalt sett er diagramnotater avgjørende for effektiv pasientbehandling, ettersom de gir en omfattende oversikt over en pasients medisinske reise og fungerer som et viktig verktøy for helsepersonell når de skal ta informerte beslutninger om diagnose, behandling og pågående behandling av pasientene.