HFCA Form 1500 Instruksjoner for Palmetto

Palmetto GBA har vært en av de største administratorer av Medicare helseforsikring siden 1960-tallet . Den HFCA 1500 formen er den offisielle standard skjema som brukes av leverandører til å sende inn krav om refusjon av Medicare , Medicaid , og supplerende forsikringsselskaper som Palmetto GBA . Disse skjemaene kan være svært forvirrende for den gjennomsnittlige politikken holderen , men hvis du samle alle dine politiske dokumenter før du begynner og få hjelp av din leverandør , fylle ut krav former som HFCA 1500 trenger ikke å være vanskelig . Du trenger
HFAC 1500 skademelding
blå eller svart penn på
Vis flere instruksjoner
en

Fyll i boksen tilsvarer den type helsetjenester dekning aktuelt til kravet . Hvis dette er en Medicaid krav , markere Medicaid boksen og deretter skrive i forsikredes ID-nummer , pasientens Heath forsikringskrav nummer ( HiCN ) .
To

Fyll i pasientens personlige opplysninger . Skriv inn pasientens navn , fødselsdato , kjønn , adresse og telefonnummer til nøyaktig slik det vises på hans Medicare kortet .
3

Gi nødvendig informasjon om forsikringstager hvis pasienten ikke forsikringstakeren . Hvis Medicare er pasientens primære forsikring , la element nummer fire og seks blank . Dersom pasienten har sykeforsikring grunnskole til Medicare , fyll inn navnet på den forsikrede . Arkiv 4

Angi pasientens forhold til den forsikrede ved å merke den aktuelle boksen . Gi den ønskede informasjonen om pasientens forsikring grunnskole til Medicare ved å fylle i punkt 7 med kontaktinformasjonen for den forsikrede og ved å fylle ut punkt nummer 11 med forsikredes policy informasjon .
5

Fyll ut elementer 8 og 10 for å indikere pasientens ekteskapelig status og for å indikere hvorvidt skaden var jobbrelatert, bilulykke relatert , eller relatert til noen annen form for ulykke .
6

Spør leverandøren din for å fylle på varer 9a til 9d med pasientens Medigap fordel informasjon. Leverandøren skal også fylle ut den forsikrede politikk /gruppenummer , fødselsdato og kjønn , og gi kravet behandling adressen til Medigap selskapet i boksen 9c og Payer ID-nummer i boksen 9d .
7

Signer og dato form i boks 12 med fullstendig navn og en 6 eller 8 siffer dato . Hvis pasienten ikke er i stand til å signere skjemaet , kan en representant til å signere på pasientens vegne . Pasienten eller representant må også gi en signatur i boks 13 gi tillatelse for Medigap ytelser som skal betales til leverandøren eller leverandør .
8

Gi informasjon om gjeldende sykdom eller skade i elementer 14 og 16 . Fyll inn dato for den aktuelle skade, sykdom eller graviditet , og hvis pasienten er ansatt , datoene hvor skaden vil hindre ham fra å vende tilbake til arbeid .
9

Fyll tilbyders navn i punkt 17 . I boksen 17a , har leverandøren fyll i hans eller hennes UPIN og , i boksen 17b , hans NPI . Disse feltene må fylles ut dersom leverandøren bestiller en tjeneste .
10

gi nødvendig informasjon om pasientens sykehusinnleggelse i punktene 18 til 20 . I punkt 18, indikerer datoene for eventuelle sykehusopphold knyttet til den aktuelle sykdom eller skade , og i punkt 20 , noter om en utenfor laboratoriet ble brukt til diagnostiske tester . Arkiv 11

Har leverandøren fylle ut element 24 med all nødvendig informasjon om utførte tjenester og kostnadene for disse tjenestene . Tilbyder må oppgi datoer og sted for service, relevante prosedyrekoder og diagnosekode referansenummer , kostnader for tjenester , dager eller enheter , ID- kvalifiseringskamper , og den UPIN /NPI av utførte leger .
12

Spør leverandøren din for å fylle i punkt 25 med Federal Tax ID-nummer eller personnummer , og angi hvilke nummer som brukes ved å merke den aktuelle boksen .
13

har leverandøren fylle ut elementer 27 gjennom 30 med relevant faktureringsinformasjon . I punkt 27 Tilbyderen må tyde på at han godtar Medicare fordeler . Element 28 skal fylles ut med de totale kostnader for tjenester , punkt 29 med mengden pasienten betalt for disse tjenestene , og punkt 30 med balansen forfaller.
14

Spør leverandøren for å signere og dato skjemaet under sak 31 , og i 33 , be henne om å gi henne telefonnummer , fakturering navn , adresse og postnummer i tillegg til leverandørens NPI i punkt 33a .