Hvordan fylle ut den nye Cobra Form

The Consolidated Omnibus Budget Avstemming Act av 1985 , kjent som COBRA , tillater videreføring av helsevesenet dekning for ansatte og stønadsmottakere for en begrenset tid når visse hendelser føre til en reduksjon i medarbeider-og mottaker fordeler . For å kvalifisere for COBRA fordeler , må du tilhøre et helsevesen plan kvalifisere for COBRA dekning , og oppleve en kvalifiserende hendelse som ville føre til at du mister helse dekning . For å motta dine fordeler må du fylle ut COBRA påmeldingsskjema, som shouldl bli sendt til deg av din arbeidsgiver . Du trenger
Cobra registreringsskjema
Pen
kopimaskin eller skanner på
Vis flere instruksjoner
Fylle ut COBRA Form
en

Type eller skrive ut eller enrolleen fulle navn klart i den rekkefølgen som er angitt på skjemaet du bruker.
to

Skriv eller skriv inn hele vital informasjon som fødselsdato , personnummer, kjønn , sivilstand , telefonnummer , e-postadresse og nåværende bostedsadresse som anvist .

3

List alle kvalifiserte familiemedlemmer . Bruke sine fulle juridiske navn og personnummer .
4

Sjekk de aktuelle boksene under " Social Security Disability " og " Dekningen under en annen gruppe helseplan " overskrifter.
5

Beregn den opprinnelige betalingen følge steg-for - steg instruksjoner om COBRA skjema gitt deg av din arbeidsgiver eller forsikringsselskap . Betale dette beløpet innen 45 dager etter valget å melde deg på COBRA eller du risikere å miste din COBRA dekning . Hvis du ikke har tenkt å sende inn denne betalingen med ditt påmeldingsskjema, gjøre oppmerksom på dette beløpet og forfallsdato .
6

Signer og dater COBRA skjemaet . Ved å signere COBRA skjemaet samtykker du til å betale den månedlige premie på tid eller mister dekning . Du vil også miste dekning hvis du blir dekket på en annen plan , dekningsperioden utløper , arbeidsgivers plan er avsluttet, du eller din ektefelle melde deg på Medicare eller en avhengig når planens aldersgrense .
7

Sjekk over enrollee delen og fylle ut all informasjon helt . Sørg for at alt er leselig . Dobbeltsjekk første betalingen beregningen .
8

Fotokopi det utfylte skjemaet og legg den på et trygt sted før du sender den til ditt forsikringsselskap , slik at du har en oversikt for deg selv . I en uke , ring eller send e-post for å bekrefte det ble mottatt . Hvis det ble liksom borte i posten , kan du sende via faks , e-post eller vanlig post som anvist av din forsikring leverandøren representant .