Hvordan figur i det medisinske feltet

Fra hjelpepleiere til nevrokirurger , er medisinsk kartlegging et krav som serverer mange ulike formål . Dokumentasjon fungerer som en beskrivelse om pasientens tilstand og om medisinsk behandling gis . Det er viktig at tilbydere dokument vurderinger, observasjoner og uttalelser fra pasienten slik at riktig behandling kan gis og fortsatte . Det finnes mange forskjellige formater du kan bruke til å hjelpe leverandøren lage en komplett , klar og konsis rapport . Instruksjoner
S.O.A.P. Format
en

Lytt for subjektiv informasjon fra pasienten . Denne informasjonen er hva pasienten stater eller hvordan han beskriver hans problem eller klage . For eksempel , en pasient sier, " Jeg har smerter i brystet , og det startet mens jeg sov . " Subjektiv dokumentasjon ikke støttes av fakta , og kan være åpen for tolkning .
To

Se etter objektiv informasjon . Denne type informasjon er hva leverandøren ser eller det som er observert . For eksempel : " Pasientens hud er veldig blek , kjølig og fuktig . " Objektiv dokumentasjon støtter en legens diagnose og plan for omsorg .
3

Fullfør en vurdering . En vurdering er en evaluering av ett eller flere områder av kroppen . Dokumentasjon kan bestå av en kombinasjon av subjektiv og objektiv informasjon . Når vurderingen er fullført, leverandørene må dokumentere funn og uttalelser fra pasienten . Et eksempel på denne dokumentasjonen ville være , "bemerket blåmerker i øvre del av magen og pasient grimaced da området ble palpated . "
4

Planlegg behandling eller har lyst til å bli gitt. Dette området av dokumentasjon vil variere avhengig av den medisinske leverandørens rolle. For eksempel vil en lege skrive om de bestilte tester , bestilte medisiner, behandling og videre oppfølging omsorg på senere datoer . Sykepleiere kan dokumentere på plan for omsorg for hennes skift . Dette kan omfatte gang-og bandasjeskift . Dokumentasjon av omsorg som ble gitt av ambulansepersonell vil vise omsorg som ble gitt på scenen og på baksiden av ambulansen .
SKJEMA Format
5

Skriv ned pasientens sjef klage . Eksempler kan omfatte hoste , brystsmerter , kortpustethet eller sår hals . Dette er årsaken til besøket .
6

Skaff pasientens medisinske historie . En medisinsk historie kan omfatte tidligere operasjoner eller sykehusinnleggelser fra mange år siden . Nylige hendelser er også en del av en medisinsk historie . Ett eksempel kan være en pasient uttalelse av å ha feber med sår hals to dager før et kontor besøk . God dokumentasjon av pasientens sykehistorie gir en tidslinje for andre tilbydere og veiledning for fremtidige beslutninger .
7

Finn ut hva pasientens allergi er . Sørg for å dokumentere dette klart og ofte . Det er viktig å vite hvilke medisiner eller stoffer forårsake allergiske reaksjoner for pasientens sikkerhet .
8

List hvilke behandlinger pasienten fikk , og hva var deres svar . Dokumentere pasientens respons på behandling og medisiner er avgjørende for å sikre den plan for omsorg fungerer eller ikke . Denne kommunikasjonen er også nyttig i guiding en legens ordre og oppfølging omsorg .
9

Dokument hvis pasienten ble overført til en annen avdeling , anlegg eller leverandør . Det er viktig å dokumentere til at pasienten har blitt overført . Det kan være så enkelt som at pasienten blir overført fra en intensivavdeling til en medisinsk /kirurgisk enhet fordi hun har blitt bedre . I noen tilfeller er en pasient overføres til et annet anlegg med spesialutstyr og kirurger .