Åpne NPI Søknad /Update Form ( CMS - 10114 ) . Du kan få en papirkopi av /form -programmet på flere måter . Du kan ringe 800-465-3203 ( TTY 800-692-2326 ) eller send en e-postforespørsel til [email protected] . Du kan også laste ned /form søknad fra US Department of Health and Human Services , Centers for Medicare og Medicaid Services nettside; den spesifikke web side er koblet i Resources . En annen måte er å få en papirkopi , er å sende en skriftlig forespørsel til :
NPI Enumerator
PO Box 6059
Fargo , ND 58108-6059
å fullføre /form søknaden elektronisk, går til US Department of Health and Human Services ' nettside knyttet i Resources .
2
Samle informasjon som trengs for å fullføre /form søknaden
følgende informasjon er nødvendig hvis man som enkelte tilbyder : . leverandør navn , Social Security Number ( SSN ) eller individuell Tax Identification Number hvis du er ikke kvalifisert for en SSN , leverandør fødselsdato , fødeland , state of fødsel ( hvis fødeland er USA ), leverandør kjønn , postadresse , praksissted adresse og telefonnummer , taksonomi ( leverandør type) , stat . lisens informasjon , kontaktpersonens navn , kontaktpersonens telefonnummer og e-postadresse
følgende informasjon er nødvendig for organisasjoner som søker : organisasjonsnavn , Employer Identification Number ( EIN ) , navn på autorisert offisielt for organisasjonen , telefonnummer av bemyndiget tjenestemann for organisasjonen , organisasjonens postadresse , praksissted adresse og telefonnummer , taksonomi , kontaktpersonens navn , kontaktpersonens telefonnummer og e-postadresse .
3
Fullfør /form -programmet . Gi all nødvendig informasjon .
4
Send inn /form -programmet . Hvis du har fullført søknaden /skjema på nettet , følg instruksjonene for å fullføre prosessen . Hvis du har fullført en papirkopi av /form -programmet , send det til : en
NPI Enumerator
PO Box 6059
Fargo , ND 58108-6059