Hvordan du skal gjøre rettelser til medisinsk dokumentasjon

Det primære målet for medisinsk journalføring har alltid vært å opprettholde nøyaktige registreringer av pasientens tilstand og behandling for å bedre omsorg for pasienten. Imidlertid har visse praksiser som var akseptabelt i det siste måtte omarbeides for å tilfredsstille strengere regelverk . Som innen helsevesenet blir stadig mer opptatt med forsikring refusjoner og rettssaker , noe som gjør rettelser til medisinsk dokumentasjon i særdeleshet har blitt identifisert som en feilutsatt område . Følg disse trinnene for å sikre klare og juridiske korreksjoner . Instruksjoner
en

Dobbeltsjekk at det du har møtt i posten er faktisk en feil . Diskuter dine funn med pasienten , avdelingssykepleier eller lege . Hvis du ikke er den personen som opprinnelig registrert funn deretter forsøke å diskutere avviket med dem direkte .
To

Skriv en eneste linje horisontalt gjennom uriktige opplysninger . Ikke skrible over skrive å tilsløre det som opprinnelig ble skrevet . Ikke forsøk å slette . Bruk aldri white-out . Det er viktig at den opprinnelige posten forblir leselig for rettsmedisinske årsaker .
3

Skriv dine initialer og gjeldende dato ved siden av uriktige opplysninger . Dette fungerer som en registrering av kilde og tidspunkt for korreksjon . Dette kan være veldig viktig hvis feil ble gjort under pasientbehandling basert på den opprinnelige feilen .
4

Skriv korrekt informasjon leselig så nær dine initialer som mulig. Motstå fristelsen til å skrive "feil" ved siden av korreksjon , eller på noen måte forsøke å forklare feilen . Hold deg til å bytte ut unøyaktig informasjon med nøyaktige data .
5

Informer noen kollegaer som er involvert i omsorgen for pasienten ( hvis du ikke allerede snakke med dem tidligere . ) Det er lite sannsynlig at en annen helsearbeidervil lese gjennom hele posten , og legge merke til den korreksjonen du har gjort . Som den personen som har identifisert feilen , er det ditt ansvar å sørge for at alle er på samme side .