Hvordan skrive en Therapy Soap Note

SOAP notater gi helsepersonell gode og effektive måter å dokumentere sine subjektive observasjoner av pasientene de behandler , objektive målinger av pasienters vitale tegn og andre fysiske og mentale egenskaper , vurderinger av hvordan pasienter har reagert på tidligere behandlinger , og planer for pågående terapi . Du trenger arkiv Notater gjort under pasient møte
Records av målinger utført under pasientens møte
Lab testresultater arkiv Mål for behandling på
Vis flere instruksjoner

1

Inkluder pasientens navn , ditt navn og dato og klokkeslett for møtet på toppen av hver SOAP notat . Denne informasjonen er viktig for innlevering , gir bevis for omsorg til forsikringsselskapene , og sporing terapeutisk utfall over tid .
To

Jot ned de første inntrykkene av pasienten . Dette er " S ", eller subjektiv , en del av SOAP noten . Uttalelser i denne delen av SOAP notatet kan lese , " Sally pustet godt og sa at hun gikk en mil hver dag " eller " John utslett ikke lenger viste på ansiktet hans . "
3

Record alle målte pasientkarakteristika . Hvis du måler det , skrive det ned . Vekt, blodtrykk , blodplater, fysiske og mentale testresultater , etc. og etc. bli tatt opp i denne " O" - mål - . Delen av SOAP notat
4

Vurdere pasientens status . I lignings delen av SOAP notat , skrive ut din oppfatning av hva dine subjektive og objektive observasjoner indikerer om en pasient . Hvis Jims blodtrykket har sunket 20 og 10 poeng fra tre måneder siden , og vekten har gått ned med 30 pounds , kan du skrive , " Jim har omfavne kosthold endringer og daglig mosjon . "
5

skissere neste trinnene og ultimate mål for terapeutisk utfall . Dersom det endelige målet er å fjerne en bakterieinfeksjonfra Janes lings men hun svarer ikke til klindamycin monoterapi , kan Plan -delen av SOAP notat lese , " Legg quinolone . "
6

Inkluder annen informasjon som kan være relevant for pasientens helse eller pleie. For eksempel , hvis en eldre kvinnes mann har nylig gått bort , kan du ta med en påminnelse til å spørre om kvinnen om hennes humør under hennes neste checkup fordi depresjon kan føre til dårlige behandlingsresultatene . I et annet eksempel , hvis en mann mottar mellom - avtale hjem helsetjenester besøk får en ny sykepleier , kan det være lurt å lage et notat for å spørre ham hvordan han liker den nye sykepleieren neste gang du ser ham .
7

Gjennomgå tidligere SOAP notater før neste besøk med en pasient . Gjennomgang av tidligere SOAP notater vil forbedre kvaliteten på en pasient møte og veilede deg i å samle pasientdata som ligner på det som allerede er registrert . Tatt sammen , bør alle pasientens SOAP notater utgjør en komplett historikk over en pasients behandling .