Definer Utnyttelse Review

Health forsikringsselskaper er ansvarlig for å gi helsetjenester dekning garantert til den forsikrede . Utnyttelsen anmeldelsen er en metode der disse selskapene kan administrere sine kostnader når anmodninger om medisinsk dekning er sendt . Det gir også forsikret den ekstra garanti for at deres behov for helsetjenester blir dekket . Identifikasjon

Utnyttelse anmeldelsen er en prosess som brukes til å bestemme nivået av medisinsk nødvendighet av en gitt anmodning om helsetjenester . Det er generelt brukt etter behandlinger , hvor den medisinske data er analysert i helheten for å bestemme dens effekt og effektivitet i både tjenester og costs.Utilization vurdering er også gjennomført for å sammenligne eksisterende pasientfiler mot de veiledende normer . Denne delen av anmeldelsen - som inkluderer pasient , lege , sykehus og lab data - AIDS Healthcare forsikringsselskaper i å oppdatere sine standarder for behandling , slik at de kan gi mer effektive og kostnadseffektivetjenester i fremtiden


Hensyn

før behandling og påfølgende utnyttelse gjennomgang , helse forsikringsselskaper generelt instituttet en precertification prosess med å godkjenne eller nekte behandlinger før de administreres . Forsikringsselskapene har som regel retningslinjer om begrensninger av deres dekning som gjelder nødvendigheten av medisinsk treatment.So , er precertification prosessen som brukes for å hindre flere out -of -pocket utgifter til pasienten . Informasjonen er samlet om den medisinske behandlingen forespørsel, som inkluderer pasientopplysninger , helse historie , symptomer , diagnose , laboratorieresultater , og den nødvendige behandlingen for den nåværende tilstanden .
Samtidige Anmeldelser

p Det er to typer utnyttelse anmeldelser, samtidige anmeldelser og retrospektive vurderinger . Samtidige vurderinger forekommer i løpet av diabetesbehandlingsprosess, og er for det formål å overvåke nødvendigheten av behandlingsform og kostnadseffektivitet . Samtidige vurderinger kan oppstå under pasientens innleggelse eller poliklinisk care.Concurrent vurderinger brukes til å vurdere behandlingsplan for en gitt helsetilstand og til å søke godkjenning for andre behandlingsformer, som finnes på forsikringsselskapets preapproval liste . Informasjonen er samlet om gjeldende behandling og fremgang for pasienten , og det er sendt inn for godkjenning . De er også brukt til å bestemme nivået på poliklinisk behandling som er nødvendig etter sykehusinnleggelse .
Retrospektiv Anmeldelser

Den retrospektive anmeldelsen er den andre typen utnyttelse gjennomgang. Disse brukes når medisinsk behandling allerede har skjedd , før varsle helsetjenester forsikringsselskapet . Denne typen vurdering er da underlagt forsikringsselskapets godkjenning eller avslag av helseteam services.Retrospective anmeldelser råd til forsikringsselskapene muligheten til å sammenligne tjenester og kostnadene til lavkost helsetjenester eksempler for samme behandling . Informasjonen er deretter kryss -referert til behandling mottatt av pasienten , og tilbydere og sykehus aktivt gi dokumentasjon for denne prosessen . Retrospektive vurderinger brukes når det er nødvendig precertifications ikke ble ervervet , for eksempel i krise , livstruendehelsetjenester prosedyrer som er tidskritiske .
Klage

Noen ganger utnyttelsesgrad anmeldelser resultere i helsevesenet forsikring fornektelse av dekning for den gitte behandling . Selv om dette kan virke som den endelige avgjørelsen , det er en ankeprosess i stedet for de som ønsker sine krav å bli revurdert . Sende en klage er en tid - sensitive prosedyre . Klagen må inneholde hvorfor det opprinnelige kravet ble avslått, og de ​​som støtter papirarbeid og helse poster på behovet for kravet for å bli godkjent . Kontakt forsikringsselskapet umiddelbart hvis de bestemmer seg for å sende inn en klage til en benektet påstanden .