Hvordan skrive en Soap Note Assessment

En SOAP notatet er en metode for dokumentasjon som brukes av helsepersonell . SOAP er et akronym : S står for subjektive , O for objektiv , A for vurdering og P for plan . SOAP notatet er dokumentert i pasientjournalen ; det er en standardisert form for dokumentasjon og forklarer pasientens samhandling og fremgang . SOAP notater er et populært format for helse - omsorg dokumentasjon og brukes over hele spekteret av helsetjenester . Du trenger
Pasient diagram
Pen
Vis flere instruksjoner
en

Dokument i notatet en pasient uttalelse eller hva pasienten observerer . "S" i SOAP står for subjektive , så denne delen av dokumentasjonen er relatert til pasientens observasjoner av hennes egne symptomer eller en klage på noen sykdom . Det er generelt rapportert i pasientens ord .
To

Dokument i notatet hva du ser og observerer om pasienten. "O" står for objektiv , så dette er hva helsevesenet leverandøren oppfatter . Denne delen av dokumentasjonen kan være enig med den subjektive delen av notatet , eller det kan være annerledes .
3

Skriv hvordan pasienten går framover . "A" står for vurdering, slik at denne delen av notatet er en gjennomgang av hvordan planen for pasientens fremgang fungerer. Det kan være nærmere eller kort , avhengig av pasientens diagnose, plan omsorg og andre hensyn. Det kan skrives som en kort setning eller i en disposisjon format , detaljering bitene av omsorgsplan som er gunstig . Vurderingen kan også dokumentere om omsorg eller ikke målene er nådd .
4

Dokument revisjoner og tillegg til planen . Planen for pasienten er pågående og vil kreve revisjon som pasienten utvikler seg eller som pasientens tilstand endres . Denne delen --- "P " for plan --- dokumenter endringer, tilføyelser og revisjoner . Det kan være kort eller detaljert og skisserer fortsatt og pågående mål for pasienten . Det kan også liste noen langsiktige mål . Hvis noen omsorg mål er oppfylt , vil denne delen av notatet viser hva de er .