Managed Care Fordeler

administrert omsorg planer dekke over halvparten av den amerikanske befolkningen med helseforsikring . Planer som helse vedlikehold organisasjoner , foretrukne leverandør organisasjoner og point -of - service er standard tilbud av klarte omsorg organisasjoner ( MCO) . Generelt , disse planene fungerer ved å dekke kostnadene av godkjente helsetjenester levert av i - nettverket tilbydere . Denne modellen reduserer kostnadene for omsorg for forbrukerne , noe som gjør dette den største fordelen av klarte omsorg . Kontrollerte Care Kostnader

Den viktigste faktoren i forvaltet omsorg er kostnadsbesparelser for forbrukere og innkjøpere av helseforsikring . Prosessen med å kontrollere seg kostnaden er å kreve eller oppmuntre forbrukerne til å søke i - nett -tjenester fra leverandører som har samtykket til lavere refusjon priser . De fleste spesialistlegebesøk, sykehusinnleggelser , atferdsmessige helse , operasjoner og prosedyrer må godkjennes av klarte omsorg organisasjon . Care forespørsler er anmeldt for medisinsk nødvendighet og leverandør og omsorg setthensiktsmessigmot et sett av etablerte kriterier . Selv om noen planer tillate ut - av - nettverk omsorg refusjon , forbrukere opplever lavere ut-av - lomme kostnader når innrullert i en administrert omsorg plan .
Krav Processing

Managed omsorg tillater effektivisering av påstander innlevering og betalingsprosessen . Større MCOs tillate leverandører å sende inn krav om refusjon elektronisk. Denne enkle , elektroniske prosessen reduserer papirarbeid og trenger å fylle ut lange skade skjemaer og sende dem til betaleren . I stedet hevder innsending er raskere , leverandørene (og pasient ) har ofte muligheten til å sjekke påstandene status på nettet , og behandlingstid for betaling er mye raskere . I tillegg , annet enn å betale copays og egenandeler , pasienter trenger ikke å sende inn noen papirer når du ser en i nettverksleverandøren .

Leverandøren nettverk arkiv

Provider nettverk er kjernen i en administrert omsorg organisasjoner . Leverandører , sykehus og medisinske leverandøren bli en administrert omsorg nettverk for å gi omsorg til de MCOs medlemmer. Denne ordningen gjør at medlemmene et bredt utvalg av nettverkstjenester , som MCOs må ha et visst antall tilbydere innenfor et geografisk område . Leverandører signere en avtale med forhåndsbestemte lønnssatser og kan ikke fakturere medlemmer for en eventuell saldo utenfor denne prisen . MCOs fullføre en full credentialing gjennomgang av hver nettverksleverandør og har en formell avenue for medlemmene å rapportere kvaliteten på pleie og svindel bekymringer .
Akkreditering

Mest stor MCOs få akkreditering fra organisasjoner som National Committee for Quality Assurance og URAC . Akkreditering krever strenge standarder på ting som for eksempel spesifikke retningslinjer og prosedyrer for å dra nytte medlemmer, credentialing standarder , behandlings poster, taushetsplikt , bruk av kliniske retningslinjer og andre ting . De fleste MCOs har en kvalitet avdeling som forvalter kvalitetsaktiviteter og resultater , kreves av accreditors , for å identifisere muligheter for forbedring av levering av helsetjenester . Du kan være trygg på at en akkreditert MCO er en som fester seg til firmaet standarder for kvalitet .