Forsikringshåndbok for medisinsk kontor 11. utgave svar?

Her er svarnøkkelen til de stilte spørsmålene:

Kapittel 1:Forsikringsvirksomheten

1. Hva er hovedformålet med forsikring for helsepersonell?

1. For å beskytte helsepersonell mot potensielle forpliktelser.

2. Hva er begrepet risikospredning i forsikring?

2. Forsikring gjør at den økonomiske risikobyrden kan spres på flere forsikringstakere.

Kapittel 2:Typer forsikringsdekning

1. Forklar kort forskjellen mellom ansvarsforsikring og eiendomsforsikring for legekontorer.

1. Ansvarsforsikring beskytter mot rettslige krav for skader forårsaket av legekontoret eller dets ansatte. Eiendomsforsikring dekker fysisk skade på legekontorets eiendom og innbo.

2. Hva er formålet med generell ansvarsforsikring for helsepersonell?

2. Generell ansvarsforsikring beskytter mot rettskrav for kroppsskader eller materielle skader som følge av legekontorets virksomhet.

Kapittel 3:Forstå medisinske regninger og forsikringskrav

1. Definer "vanlig og vanlig kostnad."

1. Den typiske og gjeldende kostnaden for en bestemt tjeneste på et bestemt geografisk sted.

2. Hva er formålet med en forhåndsgodkjenning for medisinske prosedyrer?

2. Forhåndsgodkjenning innhentes fra pasientens forsikringsselskap før utførelse av visse medisinske prosedyrer eller tjenester. Det bidrar til å sikre dekning for prosedyren.

3. Kan helsepersonell frafalle egenandeler og egenandeler for pasienter?

3. Nei. Å avstå fra egenandeler og egenandeler er ulovlig og utgjør forsikringssvindel.

Kapittel 4:Refusjonsstrategier og -metoder

1. Hva er formålet med en PPO (foretrukket leverandørorganisasjon)?

1. En PPO er en type administrert omsorgsplan som lar helsepersonell få tilgang til avtalte priser og nettverk.

2. Hvordan beregner Medicare refusjon for polikliniske tjenester?

2. Medicare bruker RBRVS (ressursbasert relativ verdiskala) for å bestemme refusjon basert på prosedyrens dyktighet, arbeid, praksisutgifter og faglig ansvar.

Kapittel 5:Kommersielle helseforsikringsplaner

1. Forklar forskjellen mellom en HMO (helsevedlikeholdsorganisasjon) og en PPO (foretrukket leverandørorganisasjon).

1. HMO:En administrert omsorgsplan der medlemmer mottar tjenester gjennom et nettverk av avtalte leverandører. Krever vanligvis henvisning fra primærlege for spesialbehandling.

PPO:En administrert omsorgsplan som gir mer fleksibilitet i valg av leverandører, men som kan kreve høyere kostnadsdeling.

2. Hva er en helseplan med høy egenandel (HDHP)?

2. En HDHP er en helseforsikringsplan med en høyere egenandel enn tradisjonelle planer, ofte kombinert med en helsesparekonto (HSA) for å dekke medisinske utgifter.

Kapittel 6:Statens helseforsikringsprogrammer

1. Hva er de to primære statlige helseforsikringsprogrammene i USA?

1. Medicare og Medicaid

2. Hvem er generelt kvalifisert for Medicare Part B (medisinsk forsikring)?

2. Personer 65 år og eldre, enkelte yngre personer med funksjonshemminger og personer med nyresykdom i sluttstadiet.

Kapittel 7:Innlevering av krav og oppfølging

1. Hva er et skadeskjema, og hva er dets hovedelementer?

1. Et skadeskjema er et dokument som brukes av helsepersonell for å sende inn en betalingsanmodning til et forsikringsselskap. Den inkluderer detaljer om pasienten, medisinske tjenester som tilbys og gebyrer.

2. Hvor lang tid har en helsepersonell vanligvis på å sende inn et krav til et forsikringsselskap?

2. Det varierer, men vanligvis innen 12 til 18 måneder fra tjenestedatoen.

Kapittel 8:Avslag og anker

1. Hva er noen vanlige årsaker til avslag på krav?

1. Manglende eller ufullstendig informasjon på kravskjemaet, manglende forhåndsgodkjenning, ikke-dekkede tjenester og feil koding.

2. Hvilke skritt kan en helsepersonell ta for å anke et avslått krav?

2. Samle inn dokumentasjon som støtter kravet, send en skriftlig anke, fremlegg dokumentasjon som viser medisinsk nødvendighet, og be om en uavhengig vurdering.

Kapittel 9:Forstå kontrakter

1. Hvorfor er kontrakter viktige for legekontorer?

1. De definerer vilkårene for refusjon og ansvar for både helsepersonell og forsikringsselskap.

2. Hva er nøkkelelementene i en kontrakt med helsepersonell med et forsikringsselskap?

2. Refusjonssatser, nettverksdeltakelse, pasientbetalinger og egenandeler, krav til innsending av krav og kontraktens varighet.

Kapittel 10:Risikostyring

1. Hva er hensikten med risikostyring i et legekontor?

1. Å identifisere og redusere potensielle risikoer for pasienter, ansatte og praksis.

2. Hva er noen vanlige risikohåndteringspraksis i helsevesenet?

2. Pasientsikkerhetsprotokoller, opplæring av ansatte, HIPAA-overholdelse, hendelsesrapportering og vedlikehold av nøyaktig dokumentasjon.

Kapittel 11:Svindel, avfall og misbruk i helsevesenet

1. Definer "helsebedrageri."

1. Med vilje feilrepresentere eller forfalske informasjon for å få betaling for tjenester eller produkter som ikke er levert eller ikke støttet av medisinsk nødvendighet.

2. Hva er noen eksempler på avfall fra helsetjenester?

2. Unødvendige medisinske prosedyrer, dupliserende tjenester og ineffektivitet i helsevesenet.

Kapittel 12:Etiske vurderinger, kvalitet og samsvar

1. Forklar begrepet informert samtykke i helsevesenet.

1. Prosessen med å innhente en pasients tillatelse til en prosedyre eller behandling etter å ha gitt dem fullstendig og forståelig informasjon om risikoer, fordeler, alternativer og konsekvenser.

2. Hvordan kan helsepersonell sikre overholdelse av kvalitetsstandarder?

2. Ved å implementere tiltak som ytelsesovervåking, kontinuerlig kvalitetsforbedring og pasientsikkerhetstiltak.