Helse og Sykdom
Fyll ut punkt 1 med den aktuelle pasientopplysninger . I boksene for punkt 1 og 1a , kryss av for å identifisere pasientens type forsikring og skrive i forsikrings ID-nummer . Elementer 2 til 8 skal fylles ut med pasientens personlige opplysninger som navn , adresse , fødselsdato , etc.
to
Komplett elementer 9a å 9d med pasientens forsikring informasjon . Sak 10 har bokser spør om pasientens tilstand er relatert til arbeid eller annen form for ulykke . Kryss av for det her når det er hensiktsmessig , i henhold til legens notater i pasientens journal .
3
Fyll i punkt 11 med sekundær forsikring informasjon om pasienten har sekundær forsikring . På signaturlinjen i punkt 12 , ber skjemaet pasientens signatur. Siden pasienten er vanligvis ikke til stede på tidspunktet for fakturering, er den Biller nødvendig å være oppmerksom på at pasientens signatur er "på fil" og merk datoen da denne signaturen ble oppnådd. Signaturen for punkt 13 trenger bare å være til stede eller på fil hvis pasienten har en sekundær forsikring program .
4
Fyll i punkt 14 i § 2 med dato de første symptomene manifestert . Denne datoen vil være i den medisinske journalen . Lines 15 og 16 er for datoer for lignende sykdommer og datoer pasienten kan ha vært ute av stand til å arbeide .
5
Oppgi henvisende legens navn i punkt 17 , hvis det er en uttalt . Deretter , i 17a og 17b , fylle i den referer leverandør identifikasjonsnummer og nasjonal leverandør identifikasjon . Fyll i punkt 18 med datoene for sykehusinnleggelse relatert til gjeldende skade eller sykdom , hvis det er aktuelt . Ikke fyll på linje 19 . Dette er reservert for lokal bruk.
6
Liste noen utenfor diagnostiske tjenester i punkt 20 . Oppgi diagnose koder fra pasientens møte form i punkt 21 . Maksimalt åtte diagnosekoderkan være oppført . Element 22 skal kun fylles ut når du sender på nytt et krav til Medicaid . Dersom pasientens forsikringsselskap kreves forhåndsgodkjenning før en prosedyre , skriv den tidligere autorisasjonsnummer i boksen 23 .
7
Oppgi datoene for tjeneste for kontoret besøk eller prosedyre i tråd 24a . Linje 24b er der tjenestestedet koden skal merkes . For eksempel , hvis pasienten ble sett i legens kontor , ville det tjenestestedet koden være 11 . Tjenestested koder er oppført i fronten av Current Prosessuelle Terminologi ( CPT ) koden bok . Linje 24C er bare fylles ut hvis pasienten fikk prosedyrer eller tjenester i en avdeling på et sykehus .
8
Angi CPT prosedyrekoder for besøket på linje 24d . Dette omfatter alle tjenester eller forsyninger som brukes . Element 24E kalles en " diagnose pekeren . " Dette er for referansen til diagnosekode prosedyren eller tjenesten var for . Fyll i antall dager eller enheter i element 24g . Element 24h identifiserer en familie plan .
9
Fyll i punkt 24i med Identification Qualifier for henvisende leverandør . Dette refererer til leverandørens tjenestenummer gitt til ham av hans forsikringsselskap , eller staten lisensiering nummeret . Element 24J er for gjengivelse leverandørens NPI nummer . Fyll i skatt identifikasjonsnummer på linje 25 .
10
komplett linje 26 med pasientens kontonummer . Kryss av i boksen ved siden av " Godta oppdraget . " Dette betyr at leverandøren samtykker til forsikringsselskapets retningslinjer refusjon . Skriv inn samlet kostnad på linje 28 , beløpet betalt på linje 29 , og balanse takket on line 30 .
11
Plasser signatur til leverandøren ( lege) på linje 31 . Fyll i legens adresse on line 32 . Linje 32a er for tjenesten anleggets plassering . Eventuelle andre identifikasjonsnumre skal være oppført i 32b . Element 33 er fylt ut med legens fakturering navn , adresse og telefonnummer . Skriv inn NPI av servicestedet i 33a , og eventuelle andre identifikasjonsnummer på linje 33b .
12
Gjennomgå CMS formen helt . Kontroller at alle feltene er fylt ut med riktig spurt informasjon . Send inn krav om refusjon .