HCFA 1500 Form Instruksjoner

Når en person nødvendig legehjelp , leger har fylt ut et HCFA 1500 skademelding for fakturering til forsikringsselskapet . Siden 17 desember 2007 , ble det HCFA 1500 skademelding erstattet med et CMS 1500 skademelding på grunn av Health Insurance Portability and Accountability Act krav. Disse kravene består av en nasjonal leverandør Identifier nummer for å være til stede på alle faktureringstyper å representere dekket helsepersonell . Selv om CMS 1500 formen har erstattet HCFA 1500 skjemaet , den eneste forskjellen mellom de to kravskjemaer bestå av å legge informasjonsfeltene for å imøtekomme nasjonale Provider Identifier nummer. Instruksjoner
en

Fyll ut skadeskjema ved å plassere i ditt navn , adresse informasjon , fødselsdato og kjønn . Som pasienten , eller autorisert person fyller ut skjemaet på pasientens vegne , vil du ikke trenger å fullføre bokser 1 og 1a på toppen. Denne delen er for det medisinske operatørinformasjon . Fortsett å fylle ut skjemaet ved å skrive ned den forsikrede personens navn , den forsikrede personens adresse informasjon og pasientens forhold til den trygdede - . Hvis forskjellig
to

Supply pasientens status og om deres tilstand var fra en arbeidsulykke , bilulykke eller noen annen form for ulykke . Gi den forsikrede personens informasjon som for eksempel politikken gruppe eller Beau séjour nummer, fødselsdato , kjønn , og deres arbeidsgivers navn eller navn på skolen . Skriv ned forsikring plan navnet og om den forsikrede personen har noen andre plan fordeler .
3

Place i nødvendig informasjon av noen andre leverer forsikring for pasienten . Inkluder deres forsikring plan navn , arbeidsgivers navn eller navn på skolen , politikk nummer , fødselsdato og kjønn . Ferdig med å fylle ut skjemaet ved å signere og dating signaturlinjen som enten pasienten eller autorisert person . Også har den forsikrede person signere skjemaet . Bunnen av skjemaet som beskriver medisinsk informasjon og prosedyrer gitt til pasienten vil bli gjennomført av lege .