Helse og Sykdom
1. Hovedklage :Dette dokumentet gir en kort oppsummering av pasientens grunn til å søke legehjelp. Den bør gjennomgås for å identifisere hoveddiagnosen.
2. History of Present Illness (HPI) :Dette dokumentet gir en detaljert beskrivelse av pasientens symptomer, inkludert debut, varighet, alvorlighetsgrad og sted. Den bør gjennomgås for å identifisere tilleggsdiagnoser og for å støtte hoveddiagnosen.
3. Tidligere medisinsk historie (PMH) :Dette dokumentet viser pasientens tidligere medisinske tilstander og behandlinger. Den bør gjennomgås for å identifisere eventuelle komorbiditeter som kan påvirke gjeldende diagnose og behandling.
4. Sosial historie (SH) :Dette dokumentet gir informasjon om pasientens livsstil, inkludert yrke, hobbyer og sosiale aktiviteter. Den bør gjennomgås for å identifisere eventuelle faktorer som kan bidra til pasientens nåværende tilstand.
5. Fysisk undersøkelse (PE) :Dette dokumentet registrerer funnene fra den fysiske undersøkelsen, inkludert vitale tegn, generelt utseende og spesifikke funn for hvert kroppssystem. Den bør gjennomgås for å identifisere eventuelle abnormiteter som kan støtte diagnosen.
6. Laboratorietester :Disse dokumentene inneholder resultatene av laboratorietester utført på pasienten, for eksempel blodprøver, urinprøver og bildeundersøkelser. De bør gjennomgås for å identifisere eventuelle unormale funn som kan støtte diagnosen.
7. Bildestudier :Disse dokumentene gir resultatene av bildeundersøkelser utført på pasienten, for eksempel røntgenbilder, CT-skanninger og MR. De bør gjennomgås for å identifisere eventuelle abnormiteter som kan støtte diagnosen.
8. Operative rapporter :Disse dokumentene gir en detaljert redegjørelse for eventuelle kirurgiske prosedyrer utført på pasienten. De bør gjennomgås for å identifisere eventuelle prosedyrer som ble utført og for å støtte diagnosen.
9. Konsultasjonsrapporter :Disse dokumentene gir meninger fra annet helsepersonell som har blitt konsultert om pasientens omsorg. De bør gjennomgås for å identifisere eventuelle tilleggsdiagnoser og for å støtte behandlingsplanen.
10. Utløpssammendrag :Dette dokumentet gir et sammendrag av pasientens sykehusopphold, inkludert diagnose, behandling og prognose. Den bør gjennomgås for å verifisere nøyaktigheten av informasjonen og for å identifisere eventuelle tilleggsdiagnoser som kan ha blitt savnet.
Ved å gjennomgå alle disse dokumentene kan kodere sikre at de har en fullstendig forståelse av pasientens medisinske historie og tilstand, noe som vil tillate dem å tildele de riktige kodene nøyaktig.