Helse og Sykdom
En pasientjournalen gir informasjon om sin helsetilstand . Det inkluderer detaljer om den nåværende medisinske tilstand , behandlingsplan , relatert tidligere medisinsk historie og andre viktige data som kreves for å skape en omsorgsplan .
Vital Signs
Regelmessig overvåking av en pasients puls , blodtrykk , temperatur og lufthastighetgjør at sykepleieren for å hindre livstruende komplikasjoner og vurdere pasientens generelle tilstand . Avvik kan indikere en rekke problemer som spenner fra angst til hjertesvikt .
Pasient Intervju
En av de viktigste vurderingsverktøy i sykepleie er at pasienten selv . En sykepleier utfører en innledende detaljert intervju for å få et fullstendig bilde av pasientens fysiske og mentale status . En sykepleier gjør også kortere intervjuer i løpet av dagen ved å spørre pasienten hvordan hun føler seg og andre spørsmål om hennes trivsel .
Observasjon arkiv
Sykepleiere bruker hver interaksjon med pasienter som en måte å samle informasjon ved å observere pasientenes reaksjoner på stimuli . Dette bidrar til en sykepleier gjenkjenne smerte, følelsesmessige forstyrrelser og reaksjon på behandlingen. Det er et spesielt viktig verktøy for pasienter som ikke klarer å kommunisere .
Annet helsepersonell
kommunisere med annet helsepersonell som er involvert i pasientens omsorg er viktig å vurdering, spesielt når en pasient overføres fra et annet sted . I et sykehus , kan en pasient bli sett av en lege , sykepleier , åndedrettsterapeut, fysioterapeut eller andre spesialister . Innhenting av informasjon fra alle disse kildene hjelper sykepleieren skape et godt avrundet omsorgsplan .