Hva er diafragmafladder

Dapragmafladder (DF) er en kontinuerlig, ikke-tvunget høyfrekvent (>50 Hz) oscillasjon av membranen som vanligvis oppstår under tidalvolumpusting hos mekanisk ventilerte pasienter.

Normalt trekker membranen seg sammen én gang for hver inspirasjon, med et mønster av elektrisk og kontraktil aktivitet som skaper en kortvarig sammentrekning med en regelmessig rytme og kraft av muskelaktivitet. DF er en dysfunksjonell form for diafragmasammentrekning som involverer en serie repeterende elektriske impulser som fører til en serie oscillasjoner av diafragmaen under inspirasjon.

Selv om DF har blitt beskrevet av lungeleger, nevrologer og fysiologer i mer enn 50 år, har det vært et dårlig forstått fenomen. Tilstanden ble ansett som godartet frem til midten av 1990-tallet da 3 rapporter dukket opp som beskrev 11 pasienter med DF var knyttet til respiratorassosiert pneumoni (VAP) og dødelighet> 50 % [2-4]. Tallrike rapporter siden har bekreftet koblingen mellom DF , lungekomplikasjoner (lungebetennelse, atelektase, lungeinfiltrater) og langvarig mekanisk ventilasjon.

DF er forårsaket av mekaniske krefter som kan forstyrre den normale fasiske respirasjonsaktiviteten til diafragma, samt av faktorer som fremmer dannelsen av fokal anfallsaktivitet i det sentrale og/eller perifere nervesystemet [1,5,6]. De fleste tilfeller av DF påtreffes hos mekanisk ventilerte pasienter; de fleste tilfeller hos ikke-ventilerte pasienter er assosiert med metabolsk encefalopati (f.eks. sepsis) eller medikamenteffekter (f.eks. bruk av beroligende midler, narkotika).

Kliniske funn:

- DF er preget av rytmiske, høye utåndingspust som kommer bilateralt over den anterolaterale thoraxveggen.

- Pipingen kan være maskert av sekret i luftveiene eller endotrakealrøret.

- En sluttekspirasjonspause med brå innsettende kan sees på ventilatorbølgeformen som er tidsmessig relatert til tungpusten.

- Paradoksal bevegelse av magen uten tilhørende brystekskursjoner kan også sees.

DF er ofte gjenkjent etter at endotrakealtuben er klemt av eller ekstuberet. Det kan imidlertid bare identifiseres i etterkant fra sporing av respiratorgrafikk etter ekstubering fordi disse hvesingene forsvinner ofte når pasienten gjenvinner spontan respirasjonsanstrengelse uten respiratorhjelp.

Epidemiologi:

- Opptil 10 % av pasientene som får langvarig mekanisk ventilasjon utvikler DF .

- Forekomsten av DF øker til nesten 40 % hos pasienter som er>3-4 uker postoperativt eller får høye doser beroligende midler.

- DF er mer vanlig hos pasienter med eksisterende lungesykdom.

- DF faller ofte sammen med initiering av enteral ernæring.

Diagnose:

Diagnosen er basert på:

- Historikk

- Fysisk undersøkelse

- Ventilatorgrafikk

Andre tester som noen ganger utføres inkluderer:

- Nerveledningsstudier

- Magnetisk resonanstomografi (MR)

- Elektromyografi (EMG) av diafragma

- Bronkoskopi

Behandling:

Mekaniske ventilasjonsstrategier (non-invasiv ventilasjon, volumkontroll, trykkstøtte)

Reduksjon eller justering av beroligende, narkotiske og paralytiske midler når det er mulig

Ikke-invasive luftveisvibrasjoner/oscillasjoner

Brystfysioterapi

Diazepam/lorazepam hvis DF vedvarer (ikke i nærvær av hepatisk encefalopati)

Kontinuerlig positivt luftveistrykk

Nevromuskulære blokkerende midler

Frenisk nerve lammelse/blokkering

Ekstrakorporeal membranoksygenering