Hvordan skrive Progress Notes i SOAP Format

The SOAP -formatet er en måte for medisinske fagfolk for å gi en klar og konsis dokumentasjon av en kundes omsorg . Den brukes av en rekke leverandører , inkludert leger , sykepleiere, EMTs og mental helse tilbydere . SOAP -formatet er ment å undersøke pasientens trivsel og fremgang fra flere perspektiver , slutt å gi ham med best mulig omsorg . Instruksjoner
Subjektiv
en

Fortell historien fra pasientens perspektiv . Hvem er han ? Hvordan kan han best beskrives i sin nåværende tilstand ?
To

Merk pasientens primære klagen . Under dette trinnet du bør detalj hvordan pasienten beskriver seg selv som følelsen . Ikke la noe ut , da det kan alle være viktig .
3

Liste pasientens spesifikke klage . Gjorde det komme plutselig eller var det advarsel skilt ? Ble han skadet ? Hvis ja , hvordan og når ? Hvor var han da det skjedde ? Finn ut om det var noe gjort på tidspunktet for skaden eller hendelsen å forbedre eller forandre hans symptomer . Arkiv 4

Inkluder pasientens tidligere medisinsk historie . Dette er viktig fordi en tilsynelatende urelatert arrangement kan føre til en annen . Hvis hans primære klage , for eksempel, er depresjon , en hodeskade eller forrige bout med depresjoner er relevant .
5

List alle medisiner han er for tiden tar eller har nettopp sluttet å ta .


Objective
6

Gi ditt perspektiv . Hva var ditt første inntrykk av pasienten ? Visste han synes våken og i stand til å svare på spørsmål ? Gjorde sin historie gir mening for deg ? Hvis du var på scenen , hva var ditt inntrykk av hendelsen ?
7

Post et nøyaktig regnskap over sine vitale tegn , eller i tilfelle av en mental konsultasjon , en beretning om sin nåværende psykiske tilstand .
8

Liste noe oppdaget under fysisk eksamen , dersom klagen er fysisk i naturen . Dersom klagen i psykisk i naturen , gjøre oppmerksom på noe du finne ved å tilbringe tid med pasienten .
9

Post noen generelle observasjoner du har, for eksempel pasientens atferd , oppførsel og tilstand av noen som kommer inn med ham , hvordan han er kledd , eller om han ser ut til å være under påvirkning av narkotika eller alkohol .
Assessment
10

Bestem dine konklusjoner basert på din første møte med denne pasienten .
11

Liste din sannsynlig diagnose og eventuelle alternativer som kan ha skjedd med deg .
12

syntetisere objektiv og subjektiv informasjon om pasienten , holde det kort .
plan
13

Utvikle en handlingsplan . Hva tror du må være neste skritt tatt i sin behandling?
14

Bistå i neste trinn . Hvis behovet være , henvise ham til en spesialist eller planlegge en oppfølging avtale .
15

Design tilnærmingen du skal bruke i arbeidet med denne pasienten og liste hvorfor du har valgt denne ruten .