Hvordan skrive Sykepleie Merknader i SOAP Format

Bruke Subjektiv , objektiv , Assessment and Plan ( SOAP ) format for kartlegging standardiserer mengden og typen av informasjon som er skrevet inn i medisinske journaler . Ved hjelp av denne prosessen med evalueringen gjør at medisinsk personell for å løse spesifikke problemer , samt oppmerksom på evalueringsprosessen og oppløsning . Når helseorganisasjoner bruke SOAP -formatet , hver pasient diagram , enten elektronisk eller på papir , er befolket med forhåndstrykte skjemaer eller formater som skisserer SOAP metoden for kartlegging , noe som gjør det enkelt for helsevesenet utøvere å følge denne intuitiv prosess . Du trenger
blodtrykksmåleren og mansjetten
termometer
Pulse oksimeter og sonden på
Vis flere instruksjoner
en

Spør pasienten , " Er du i smerte? " Subjektive kommentarer er kommentarene pasienten har sagt seg , oftest som svar på spørsmålet ditt . Flere spørsmål du kan spørre inkludere er du kvalm , oppkast , har en hodepine , er du urinerer , turgåing , hvordan du føler deg , noen brystsmerter eller tetthet i brystet ? Alle disse spørsmålene er subjektive og bør noteres som sådan . " Pasient sier at hun ikke er i smerte , urinering ofte , har en mild hodepine og har ingen matlyst . "
To

Gjør saklige kommentarer som du observerer til å være sant , for eksempel " pasienten er våken og hviler komfortabelt . " Record pustelyder , høre på pasientens lunger og kartlegge hva du hører , " . Faint hvese i høyre øvre lobe , venstre lunge klar" Ta og kartlegge pasientens kroppstemperatur , blodtrykk og oksygenmetning , for eksempel , "Temp er 98,6 , er BP 120/89 , POX , pulsoksymetri eller oksygennivå, er 98 prosent , puls 78 . "
Side 3

Vurdere pasientens nåværende tilstand og avgjøre en diagnose . En vurdering innebærer også eventuelle nye eller utvikle symptomer eller tidligere respons på behandling . Inkluder om vilkåret er akutt , kronisk eller stadig tilbakevendende . For eksempel, " Pasientens akutte astmasymptomer har sunket ; . Pasienten ikke lenger trenger Q4 puste behandlinger "
4

Detalj i løpet av handlingen basert på dine subjektive og objektive kommentarer og vurdering gjennom omsorgsplan , oftest etablert av pasientens lege . For eksempel , "Pasient kan slippes med Albuterol oppmålt dose inhalator med henvisning til astmabehandling klinikk , oppfølging i 10 dager . "