Hvordan fylle ut en HCFA Form

Det er to primære standard krav former brukes av Medicare og kommersielle forsikringsselskapene ; CMS 1500 og UB - 04 . Disse skjemaene , en gang kalt HCFA skjemaer , blir brukt for av leger , anlegg, sykehus og enkeltpersoner til å motta betaling for helsetjenester . Den CMS 1500 er først og fremst brukes for kontor besøk , mens UB - 04 brukes for innleggelse innleggelser , hjem helse og sykepleie Facility Services . Hver form krever visse standardopplysninger for å bli akseptert for betaling . Kravskjemaer kan sendes inn elektronisk eller på papir til selskapet. Instruksjoner
CMS - 1500 Instruksjoner
en

Fyll ut skjemaet med den type pasientens dekning , pasientens fødselsnummer og pasientens navn , adresse , by, stat og postnummer. Annen informasjon som kreves omfatter pasientfødselsdato, ekteskapelig status og hvorvidt den enkelte tjenesten for pasienten er relevant for deres arbeid eller en ulykke .
To

Fyll i avsnittene om den forsikrede primær og sekundær forsikring dekning . Linje 12 ber brukerens signatur. Dersom pasientens underskrift ikke kan oppnås, input " Signatur på Fil " i denne blokken .
3

Skriv inn navnet på den henvisende leverandør eller annen kilde hvis det er aktuelt . Standardiserte bransje diagnose kodene legges inn på linje 21 . Mange helseplaner krever forhåndstillatelse for tjenester , og hvis denne informasjonen er kjent , kan det legges inn på linje 23 .
4

Komplett § 24 , som inkluderer : datoene for service, tjenestestedet , hvorvidt tjenestene ble gjengitt i en nødssituasjon , prosedyrekoder , leverandør kostnader , antall dager eller enheter hvis det er aktuelt , og leverandør -ID. Denne informasjonen har standardisert koder Services inngått on line 24 korrelere med informasjonen som legges inn på linje 21 og har standardiserte koder .
5

Fyll ut de siste delene med leverandørens føderale skatte-ID , totale kostnader fra linjen 24 , beløpet utbetalt fra andre forsikringsselskaper og balansen på grunn av Medicaid eller helseplan kravet blir sendt til , adresse tjenestene ble gjengitt og fakturering leverandørens navn , adresse , telefonnummer og ID-nummer .
UB - 04 Instruksjoner
6

Fyll ut skjemaet med fakturering leverandørens navn , adresse , telefonnummer og betal - til navn og adresse .
7

Input pasienten kontrollnummer . Dette krevde feltet er en pasients unik ID tildelt til pasienten ved sykehuset .
8

Angi tresifret kode for regningen på linje 4 . Er dette feltet er nødvendig for å behandle et krav , som er linje 6 , som utførte tjenester fra gjennom datoene for opptak eller overnatting blir fakturert .
9

Input pasientens navn , fødselsdato , opptak dato og klokkeslett , type besøk , henvisning kilde , og utslipp status . Andre områder som tilstandskoder , forekomst koder , er verdikoder kreves bare hvis det er aktuelt å påstandene .
10

Angi riktig firesifrede inntekter code on line 42 . For polikliniske påstander linje 43 Og 44 er nødvendig. Fullfør de gjenværende delene med : dato regningen ble opprettet , enheter av tjenester , totale kostnader og ikke- dekket kostnader (valgfritt)
arkiv .