Hvordan fylle ut CMS 1500 Kravskjema

Medicare hevder ikke innlevert gjennom det elektroniske systemet må være innlevert på Form CMS - 1500 , en pre - trykt form optimalisert for optisk tegngjenkjenning ( OCR ) elektronisk lesing . Utfylt skjema sendes til Medicare operatører og entreprenører for refusjon av utgifter helsepersonell bruker på Medicare pasienter . Mens de fleste krav er i dag innlevert gjennom Akkrediterte Standards Committee ( ASC ) X12N 837 profesjonell elektronisk innlevering format , er det noen krav som fortsatt arkivert ved å fylle ut skjema CMS - 1500 . Du trenger
CMS - 1500 skjema
svart penn på
Vis flere instruksjoner
en

Komplett seksjoner 1-3 , 5 og 8 , som er generell informasjon om pasienten . Skriv i svart blekk eller skriv svarene. Komplett § § 4, 6 , 7 og 11 om pasienten er også dekket av annen forsikring . Svare på spørsmålene i disse delene hvis det er aktuelt . Komplett § 9 om Medigap dekning er til stede . Hvis ikke , lar du dette feltet stå tomt . I § 10 , velge den aktuelle boksen dersom kravet skyldes en ulykke eller skade . Har pasienten signere § § 12 og 13 , og dato .
To

§ 15 kan stå tomt . Komplett § 16 dersom pasienten er ute av arbeid på grunn av sykdom, ulykke eller behandling . Skriv navnet og National Provider Identifier ( NPI ) antall helsepersonell bestiller behandling i § 17 . § 18 brukes når kravet er knyttet til sykehusinnleggelse . Fullfør denne delen hvis det er aktuelt . Komplett § 20 hvis utenfor laboratoriearbeid er inkludert i kravet.
3

Skriv inn ICD - 9 - CM koden for primær og sekundær diagnose i § 21 . Noe kjennskap til medisinsk koding er nødvendig for denne delen. § 22 skal stå tomt . Hvis tillatelse var nødvendig for prosedyren , skriver 11 -sifret tillatelse kode i kapittel 23 .
4

Fullfør de hvite boksene i § 24 med relevante opplysninger . I den rosa fargede delen , oppgi universal produktnummer eller NDC informasjon for eventuelle legemidler eller andre disponibel medisinske forsyninger. Komplett § 25 med leverandørens Tax ID eller arbeidsgiver ID-nummer . Hvis leverandøren aksepterer tildeling av Medicare fordeler , fyll ut avsnitt 27 .
5

Skriv det skyldige beløpet for tjenester i § 28 , og beløpet som allerede er betalt i § 29 . § 30 er for det utestående beløpet , selv om dette feltet ikke er nødvendig. En representant for leverandøren skal fullføre § § 31 og 32 . Komplett § 33 med kontaktinformasjon dersom en utenforstående fakturering byrå brukes .