Hvordan å fullføre et CMS 1500 Form

er formen CMS - 1500 skjema som brukes av helsepersonell til fil Medicare krav . Det er utfylt og sendt til Medicare bærere , del A /B Medicare Administrative Contractors , og holdbar medisinsk utstyr Medicare Administrative Contractors . Den Form CMS - 1500 er et papirskjema , standardisert for elektronisk lesning av Optical Character Recognition utstyr . Ting du trenger
Form CMS - 1500 på
Vis flere instruksjoner
en

Velg kravet typen i boks 1 og inn pasientens fødselsnummer fra hans Fordeler ID -kort i Box 1a . I Box 2 , skriv hans etternavn , fornavn , deretter midt innledende . Ikke bruk komma på Form CMS - 1500 krav . Fullfør pasientens fødselsdato i åtte sifre ( MMDDCCYY ) og merk av for riktig kjønn . I Box 5 , angir pasientens postadresse og telefonnummer . I Box 8 , velge riktig boksen for pasientens ekteskapelig status og sysselsetting .
2 p Hvis pasienten er også dekket av annen forsikring , oppgi navnet på den forsikrede i felt 4 . Hvis pasienten er den forsikrede , skriv " samme. " Dersom dette kravet vil være det primære krav for pasienten, forlater bokser 4 , 6 og 7 være tomt. Hvis Box 4 er ferdig , også komplette bokser 6 , 7 og 11 . Boks 9 gjelder bare en liten prosentandel av krav og vil ikke brukes med mindre Medigap dekning er til stede . I Box 10 , velger du hvis kravet skyldes en ulykke eller skade .
3

Bokser 12 og 13 er signaturfelt for pasienten eller dennes representant . Det er hensiktsmessig for dette feltet skal merkes "på fil" om utgivelsen er også på fil . De må også være datert med seks eller åtte - sifrede datoer i MMDDCCYY format . Skriv inn datoen for utbruddet av sykdom eller datoen for ulykken i Box 14 . Box 15 ikke er i bruk på de fleste krav . Dersom pasienten ikke kan jobbe på grunn av hennes sykdom eller ulykke , komplett Box 16 . I Box 17 , skriver du inn navnet på den henvisende eller bestiller helsepersonell . I Box 17b . , Skriv hans National Provider Identifier nummer , eller NPI . Box 17a brukes ikke lenger . Fullfør Box 18 dersom kravet er knyttet til en sykehusinnleggelse . Box 19 er å være ferdig når kravet er for rutinemessig fotpleie . Box 20 relaterer seg til utenfor laboratoriearbeid . Hvis utenfor laboratoriearbeid er utført , gå inn i pengebeløp . Complete Box 21 ved å legge inn alle bokstavene og tallene i ICD - 9 - CM koden for primærdiagnose . Desimaler er ikke brukes . Skriv inn bidiagnose i Lines to , tre og fire . Box 22 er ikke brukt , og bør stå tomt . Skriv den 11 -sifret behandling autorisasjonsnummer i Box 23 hvis tillatelse var nødvendig for prosedyren .
4

I Box 24 , det skraverte området og det hvite området kan være nødvendige felt . Hvis fakturering for ett av medisinsk utstyr , oppgi universal produktnummer i det skraverte området 24a . Hvis fakturering for lege - administrert narkotika , skriver NDC informasjon i det skraverte området i 24a og 24d . I de skyggelagte deler av Bokser 24a - . B. . og d . - . G , fyll inn dato, sted kode , prosedyrekode , diagnosekode , avgift for tjenesten , og beløpet gjengitt i de aktuelle feltene . Box 24c . brukes ikke lenger . Hvis det er aktuelt , markere Tidlig Periodisk Screening eller familieplanlegging i boks 24h. Skriv inn tjenesteleverandørens NPI i boks 24J .
5

Oppgi leverandørens Tax ID-nummer i Box 25 . Skriv pasients journal nummer i Box 26 for å bistå i å finne filene hvis Form CMS - 1500 er returnert . Sjekk blokken for å vise om helsetjenester tjenesteleverandøren aksepterer tildeling av Medicare fordeler i Box 27 . Komplett Bokser 28-30 med hele pengebeløp for alle tjenester , betalt beløp , og balanse pga . Box 31 skal være signert og datert av leverandøren eller en representant . Skriv tilbyders navn , adresse , by, stat , postnummer , telefonnummer og NPI i Box 32 . I Box 33 , fyll ut fakturaleverandørensadresse , telefonnummer og NPI , hvis forskjellig fra tjenesteleverandørens .