Gå til Department of Health and Human Services : Office of Civil Rights nettside for tilgang til PDF -filen med tittelen Health Information Privacy Klage Package. Klikk på linken for å åpne pakken . Pakken er åtte sider . De to første sidene er klageskjema , side 3 og 4 er en samtykkeerklæring og de resterende sidene inneholder ytterligere informasjon om personvernrettigheter.
To
Fyll ut den første siden av document.You kan ikke lagre form . Obligatorisk informasjon omfatter din kontaktinformasjon og navn , adresse og telefonnummer til personen eller organisasjonen du tror krenket helseinformasjon personvernrettigheter. Kort beskrive hendelsen , sier hvordan , hvorfor og når det skjedde . Sign og dato nederst på den første siden .
Den andre siden av dokumentet er frivillig informasjon . Hvis du trenger spesielle rom for å kommunisere med deg , velg fra listen over alternativer ( dvs. Braille , TDD , etc. ..) . Side 2 har plass for deg å vise en alternativ kontakt . Hvis du har arkivert før fylle ut hvor du arkivert , dato innlevert og saksnummer ( hvis kjent ) .
Les gjennom klag Samtykke skjema på side 3 av pakken . Sjekk den aktuelle samtykke boks på side 4; signere og datere og skrive ditt navn , adresse og telefonnummer . De resterende sidene gir ytterligere informasjon om din rett til å sende inn en klage .
3
Skriv ut en kopi av det utfylte skjemaet for post eller faks innleveringer . Husk skjemaet kan ikke lagres . Hvis du valgte å ikke skrive det , vil du miste all utfylte opplysningene .
4
Mail eller faxsider en gjennom fire av pakken til vår regionale kontor for sivile rettigheter . Det er 10 regionale kontorer . Velg kontoret administrerer staten der lovbruddet skjedde . Kontaktinformasjon for hvert kontor er oppført på side 2 av pakken . Alternativt , kan du sende den ferdige pakken elektronisk via e - post til [email protected] .
Holde sidene 5-8 for din egen referanse . Hvis du har ubesvarte spørsmål , kontakt ditt regionale OCR kontor for å få hjelp .
Sende inn en klage uten klagen pakken Forms
5
Skriv eller skriv et brev med informasjon om klagen . Brevet må inneholde navn , adresse , telefonnummer og en e-postadresse dersom du har en. Oppgi navn , adresse og telefonnummer til personen eller organisasjonen du tror krenket helseinformasjon personvernrettigheter. Kort beskrivelse av hendelsen , så vel som, hvor , og når det derfor oppstått . Legg tilleggsinformasjon som det passer deg . Signer og dater klage brev . Hvis du sende inn en klage på noens vegne , oppgi navnet på personen på vegne du er filing .
6
Legg noen spesielle instruksjoner for å kommunisere med deg og alternative kontakter i tilfelle du ikke kan nås . Hvis du har arkivert et annet sted , er når og hvor du har arkivert .
7
post eller faks brevet til vår regionale kontor for sivile rettigheter . Det er 10 regionale kontorer . Velg kontoret administrerer staten der lovbruddet skjedde . Kontaktinformasjon for hvert kontor er notert på OCR nettstedet . Alternativt kan du sende brev elektronisk via e-post til [email protected] .
P Hvis du har ubesvarte spørsmål , kontakt ditt regionale OCR kontor for å få hjelp .