Tegn på Medical Insurance Fraud & Misbruk

Medisinsk svindel og misbruk koster regjeringen og forsikringsselskaper milliarder av dollar hvert år . Noen av svindel og misbruk er utilsiktet , men i andre tilfeller er det tilsiktet og kjent for å være kriminell . Når det skjer , er bøter og søksmål , og noen ganger noen går til fengsel . Utilsiktet Fraud

Når svindel er utilsiktet , for det meste sykehus og leger vil bli holdt ulastelig . Et eksempel på det gjelder generell laboratorietesting . Leger vil be om laboratorietester og sende en diagnose som støtter denne testen . Mottakeren vil behandle prøvene og sende ut en regning som omfatter en diagnose. Men kanskje at en diagnose ikke dekke alle testene legen har bedt om. Det er ansett som svindel å fakturere for noe du vet vil ikke bli utbetalt , men i dette tilfellet , siden de fleste forsikringsleverandører forstår hva denne saken er , vil de ikke straffeforfølge noen for å begå denne handlingen .

Bevisst svindel

Siden den tiltenkte resultat av svindel er å få penger som ikke er fortjent, er dette problemet tatt på alvor av Department of Health and Human Services ' Office of Inspector General ( OIG ) og Medicare Recovery Audit Entreprenør program . Noen eksempler på svindel og misbruk inkluderer upcoding , lading for mange tjenester , sender for mange regninger , og endring eller forfalsket journaler .
Upcoding

Upcoding er gjør en persons diagnose ser mer alvorlig enn det egentlig er ved å gi den et høyere nivå diagnosekode . Behandlingen av innleggelse påstander er basert på diagnosekoderog deres rekkefølge . Jo mer alvorlig diagnose, jo mer penger et sykehus er betalt. Det er visse diagnosekodersom er på OIG observasjonsliste , og hvis de får en høyere prosentandel av krav fra et anlegg for disse diagnosekoder, vil de gå inn i et anlegg , og gjøre en full revisjon . De vil også ta en titt på saken blanding av diagnoser innenfor et sykehus innleggelse befolkning å se om det er betydelig mer alvorlige diagnoser over hele linja enn normalt . Hvis de finner ut at dette ble gjort med vilje , vil sykehuset bli bøtelagt .
Lading Altfor mange tjenester

Hver anlegget og lege skal ha en prosess satt opp for fange kostnader for hver pasient . I noen tilfeller er dette systemet feilaktig og pasienter ender opp med å bli overladet for tjenester , ikke basert på pris, men basert på volum . I noen tilfeller er det blitt funnet at overlading er tilsiktet , som noen ganger disse tjenestene var ikke engang levert av enten enhet.
Sender for mange regninger

sender for mange regninger ut for behandling er trolig den enkleste bit av svindel og misbruk for å finne ut av forsikringsselskaper .

hver forsikringsselskap og offentlig etat vet hvor mange senger det enkelte sykehus har , samt hvilke typer tjenester de leverer. De vet også den generelle befolkningen i området , og de ​​kan beregne hvor mange prosedyrer av en viss type kan muligens bli utført på en daglig , ukentlig og månedlig basis . Å se en ett eller to-dagers total hoppe høyere enn normalt vil ikke heve noen røde flagg . Høyere enn normale tall noen måneder på rad er en indikasjon på at noe har forandret seg , og en revisjon vil bli utløst .

Det samme gjelder for leger og legens grupper . Forsikringsselskaper og regjeringen at gjennomsnittlig tid en lege må se pasienter basert på diagnoser og prosedyrer fakturert , og gjøre de samme typer beregninger . Hvis en lege har en solopraksisog sender ut 100 krav om dagen , er det lett for alle å vite det er en umulig figur. Det er derfor vi hører om så mange leger som blir anklaget av Medicaid svindel , på grunn av den fysiske umuligheten av å se så mange pasienter som regninger som blir sendt inn.
Endre eller forfalske pasientjournal

p Dette er den mest alvorlige formen for svindel og misbruk , og den vanskeligste å finne . Medisinske journaler trenger ikke å bli sendt med alle krav . Dette betyr at hvis en enhet forstår hva som utløser det er for tilsyn , kan de manipulere systemet nok til å øke sine refusjoner uten å gå over noen åpenprosenttall.
P Det er ulovlig å endre journaler med intensjon om å endre mengden penger du kommer til å bli betalt . Det er også ulovlig å utelate viktig informasjon med vilje eller endre denne informasjonen , for å skjule en feil som kan ha oppstått i behandlingen av en pasient . Og til slutt , selv om beordret til å gjøre det , er det ulovlig for en diagnose koder for å endre koder med den hensikt å øke refusjonen til leverandøren .
Straff

straffer for forsettlig bedrageri og misbruk er stiv . Bøter er basert på en prosentandel av anmeldt fordringer og poster og et anslag på hvor lenge overgrepene har pågått . Ikke bare det, men betaling for disse feilaktige påstandene vil bli tatt tilbake , noe som fører til enda mer økonomisk smerte . Foretak kan bestemme seg for å utfordre , men hvis de taper , må de betale trippel den opprinnelige estimerte fine. Dette er grunnen til at de fleste enhetene bare betale boten og gå videre , fordi de fleste utfordringer ende opp favorisering saksøker .

Den andre straffen er straffeforfølgelse for bedrageri . Hvis dømt , vil dette resultere i opp til fem års fengsel og en personlig bot på toppen av den fine allerede pålagt mot sykehuset eller praksis .